Chronická hepatitida, jinde nezařazená (K73)

Vyloučeno: hepatitida (chronická):

  • alkoholické (K70.1)
  • lék (K71.-)
  • granulomatózní NKDR (K75.3)
  • reaktivní nespecifická (K75.2)
  • virové (B15-B19)

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) přijata jako jediný regulační dokument, který zohledňuje výskyt, příčiny veřejného volání do zdravotnických zařízení všech oddělení, příčiny smrti.

ICD-10 byla zavedena do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27. května 1997. №170

Vydání nové revize (ICD-11) plánuje WHO v roce 2022.

Autoimunitní hepatitida

Položka ICD-10: K75.4

Obsah

Definice a obecné informace [upravit překlad]

Autoimunitní hepatitida (AIH) - je chronické zánětlivé a nekrotických onemocnění jater neznámé etiologie s autoimunitní patogeneze a progresivní průběh, s výsledkem kryptogenní cirhóza a kromě virových, alkoholické a léčivých jaterních lézí, jakož i autoimunitních cholestatických chorob (primární biliární cirhóza - PBC a primární sklerotizující cholangitida - PSC), hepatocerebrální dystrofie (Wilsonova choroba) a poškození jater při hemochromatóze a vrozené nedostatečnosti a1-antitrypsin.

AIG se vyskytuje pouze jako chronické onemocnění, proto podle Mezinárodní klasifikace chronické hepatitidy (Los Angeles, 1994) je označována jako "autoimunitní hepatitida" bez definice "chronické".

Podle autoritativního hepatologa A.J. Czaja, "AIG je nevyřešený zánětlivý proces v játrech neznámé etiologie."

AIH je relativně vzácná onemocnění. Frekvence zjišťování AIG se velmi liší: od 2,2 do 17 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. U pacientů s AIG významně převažují ženy (až 80%). AIH je poprvé diagnostikován v jakémkoli věku, ale existují dva věkové "špičky" onemocnění: 20-30 a 50-70 let.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad]

Etiologie AIH ještě nebyla objasněna.

Patogeneze AIH je spojena s autoimunizačními procesy. Autoimunizace je způsobena reakcí imunitního systému na tkáňové antigeny. Projevuje se syntézou autoprotilátek a výskytem senzibilizovaných imunokompetentních buněk - lymfocytů. Synonyma výrazu "autoimunizace" jsou:

Když je AIG napjatá rovnováha mezi automatickou agresí a tolerancí.

Klinické projevy [upravit překlad]

Obvyklé klinické příznaky: únava; bolesti svalů a kloubů (myalgie, artralgie); snížení pracovní kapacity; někdy - subfebril.

Další příznaky AIG: nepohodlí (nepohodlí) v pravém hypochondriu a epigastru; snížená chuť k jídlu; nevolnost; amenorea (u žen).

Objektivní údaje: hepato- a splenomegalie; telangiectasie; palmarový erytém; v určité fázi - žloutenka.

Klinické symptomy specifické pro AIG neexistují.

Existují 3 typy AIG:

• AIG typ 1 je "klasická" verze nemoci; většinou jsou postiženy mladé ženy. Vyskytuje se u 70-80% všech případů AIH. Existuje vysoký účinek imunosupresivní léčby. Po 3 letech není výskyt CP pozorován častěji než u 40-43% pacientů s AIH. Varianta AIG je charakterizována: hyper-γ-globulinemií, vysokým ESR, přítomností antinukleárních (ANA) a protilátek proti hladkým svalům (SMA) v krvi. Hlavní autoantigen v typu 1 AIG je specifický jaterní protein (jaterní specifický protein - LSP), který je cílem autoimunitních reakcí.

• Druhý IIH se vyvíjí nejčastěji v dětství (druhý vrchol incidence se vyskytuje ve věku 35-65 let). Častěji jsou dívky nemocné (60%). Onemocnění je obvykle nepříznivé, s vysokou aktivitou patologického procesu v játrech. Často dochází k fulminantnímu průběhu AIH s rychlou tvorbou CP: po 3 letech u 82% pacientů. Imunosupresivní terapie často není dostatečně účinná. V krvi pacientů ve 100% případech se vyskytují autoprotilátky mikrosomů jater a ledvin 1. typu (mikrosomy jater a ledvin - LKM1).

• Typ III AIG byl nedávno považován za závislou formu onemocnění. Možná je to atypická varianta typu AIG. Hlavně mladé ženy jsou nemocné. V krvi pacientů je však zjištěna přítomnost SLA / LP autoprotilátek, avšak v 84% případů jsou nalezeny také autoprotilátky ANA a SMA charakteristické pro typ AIG.

Považujeme za nutné znovu poznamenat, že tvorba autoprotilátek v AIG se nevztahuje na projevy imunitní reaktivity. Neměly by být považovány za patogenní faktor poškození jater v AHI, ale jako důsledek. Definice autoprotilátek strukturních prvků jater není převážně patogenetická, ale čistě diagnostická.

Morfologické vyšetření jaterní tkáně (biopsie) u pacientů s AIH ukazuje:

• hustá mononukleární (lymfoplasmacytická) zánětlivá infiltrace periportálních polí s porušením hranic jaterní laloků a integrity hraniční desky;

• pronikání buněčných zánětlivých infiltrátů do laloků jater s tvorbou stupňovité, lobulární a překlenovací nekrózy.

Současně T-lymfocyty tvoří většinu buněčných infiltrátů (zejména CD4 + pomocných induktorů a v menší míře CD8 + supresorů, které mají cytotoxický účinek), ale tyto změny nemohou být považovány za přísně specifické pro AIG.

Autoimunitní hepatitida: diagnóza [upravit překlad]

Laboratorní údaje. V krvi pacientů s AIG určují: zvýšenou hladinu aminotransferáz (AlAT, AsAT): 5-10 krát; hyper-γ-globulinémie: 1,5-2 krát; zvýšené hladiny imunoglobulinů, zejména IgG; vysoké ESR (až 40-60 mm / h). Někdy (s cholestatickou variantou AIG) se obsah alkalické fosfatázy (alkalické fosfatázy) a g-GTP (gamma-glutamyltranspeptidáza) mírně zvyšuje.

V konečném stadiu AIG se kryptogenní jaterní cirhóza (CP) vyvine s příznaky portální hypertenze, edémového ascitického syndromu, křečových žil jícnu a žaludku a krvácení z nich; hepatální encefalopatie a kóma.

Při diagnostice AIG se opakuje (nutně!) Detekce v krvi autoprotilátek jaterních tkání ve vysokých koncentracích (více než 1:80) se současným zvýšením (5-10 krát) hladiny aminotransferáz (AlAT, AsAT). Současně určit přítomnost autoprotilátek:

• do mikrosomů jater a ledvin typu 1 (LKM1);

• na jádra hepatocytů (ANA);

• na prvky hladkého svalstva jater (SMA);

• rozpustný hepatický antigen (SLA / LP);

• jaterní specifický protein (LSP), atd.

Typickými markery AIG jsou také histokompatibilní antigeny systému HLA: B8, DR3 a DR4, zejména mezi populacemi evropských zemí (imunogenetický faktor).

Nedávno byla pro AIH zjištěna vysoká diagnostická hodnota při detekci antineutrofilních cytoplazmatických protilátek typu P (atypická p-ANCA) zjištěná nepřímou imunofluorescenční mikroskopií v krvi - zjištěna u 81% případů u pacientů s AIH [27]. K identifikaci cirkulujících autoprotilátek v krvi použijte následující reakce: srážení; pasivní hemaglutinace; vazebného komplementu a fluorescence.

Přítomnost buněčné senzitizace je určena reakcí blastové transformace lymfocytů (RBTL) a inhibicí migrace leukocytů (IML).

Diagnóza AIG je diagnózou vyloučení.

Mezinárodní studijní skupina AIG vyvinula scoringový systém pro hodnocení diagnostických kritérií, které usnadňují uznání AIG. Kritéria pro diagnostiku AIG zahrnují následující body:

• pohlaví (většinou ženská);

• biochemický imuno-zánětlivý syndrom (zvýšená hladina imunoglobulinů, zejména IgG, zvýšená odezva BTL na PHA apod.);

• histologické změny (zánětlivé infiltráty, stupňová nekróza atd.);

• vysoký titr antiheptických autoprotilátek (ANA, SMA, LKM1 atd.: Více než 1:80);

• hyper-γ-globulinémie;

• přítomnost haplotypů systému HLA (B8, DR3, DR4) charakteristických pro AIG;

• účinek imunosupresivní léčby.

Se spolehlivou diagnózou AIG je počet bodů vyšší než 17; s pravděpodobné AIG - se pohybuje od 12 do 17.

V některých případech může být AIG kombinována s dalšími onemocněními autoimunitní povahy: s primární biliární cirhózou (PBC) nebo s primární sklerotizující cholangitidou (PSC), která se nazvala "křížový syndrom" (syndrom překryvu)

Diferenciální diagnostika [upravit překlad]

S navrhovanou diagnózou AIG je nutné prokázat:

• nepřítomnost (v anamnéze) indikací k transfuzi krve;

• absence chronického zneužívání alkoholu (k identifikaci pacientů, kteří skrývají zneužívání alkoholu, používají dotazníky CAGE, FAST atd.);

• nedostatečné náznaky dlouhodobého užívání hepatotropních léků (NSAID, paracetamol, tetracyklin, antimetabolity, izoniazid, halothan atd.).

Autoimunitní hepatitida: Léčba [upravit překlad]

Ve všech typech AIG je základem léčby imunosupresivní léčba. Cíl léčby: dosažení úplné klinické a biochemické remise.

Důležité je zdůraznit: AIG musí být zacházeno! - prodlužuje životnost a zlepšuje kvalitu života pacientů. V podstatě jde o terapii zachraňující a zachraňující život.

Nejprve se pro léčbu AIG používají glukokortikosteroidy: prednison, methylprednisolon, budesonid.

Přednizolon je předepsán v počáteční dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti denně s postupným, ale relativně rychlým snížením dávky. Obvykle začínají dávkou 60-80 mg / den a pak se snižují o 10 mg / týden na 30 mg / den a poté se dávka prednisolonu sníží o 5 mg / týden na udržovací dávku: 5-10 mg / den, která se i nadále užívá nepřetržitě po dobu 2-4 let.

V případě pochybné ("pravděpodobné") diagnostiky AIG se doporučuje "zkušební průběh léčby" s prednisonem v dávce 60 mg / den po dobu 7 dnů. Pokud je pozitivní klinický účinek a pokles laboratorních indikátorů aktivity imunologického zánětu (jasný pokles hladiny aminotransferáz - AsAT, ALAT, hyper-γ-globulémie atd.), Potvrdí se navržená diagnóza AIG (diagnóza ex juvantibus).

V případech, kdy byl pozorován opětovné zvýšení brzy (AST, ALT) po průběhu terapie glukokortikoidy se doporučuje přiřazení (kromě prednisolon) cytostatická azathioprin (6-merkaptopurin derivát) v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti za den. Azatioprin má antiproliferační aktivitu. Obě léky (prednison a azathioprin) zesilují vzájemné působení. Většina autorů se však domnívá, že azatioprin by neměl být používán jako monoterapie AIG. Nežádoucí účinky azathioprin: leukopenie; riziko vzniku maligních nádorů.

Při kombinaci léčby AIG typu 1 s prednisonem a azathioprinem se dosahuje klinické a laboratorní remise v 90% případů.

Methylprednisolon se používá jako alternativa k prednisonu; jeho použití je výhodné, jelikož je doprovázeno menším počtem vedlejších účinků kvůli nedostatku minerální kortikosteroidové aktivity. Při výpočtu dávky je třeba vzít v úvahu, že 24 mg metipred odpovídá 30 mg prednisonu.

Nový glukokortikoidní léčivý přípravek budesonid je předepisován přípravkem AIG v dávce 6-9 mg / den perorálně. Udržovací dávka je 2 až 6 mg / den; léčba - 3 měsíce

Dlouhodobá léčba prednisolonem a azathioprinu AIG v přiměřených dávkách (20 a více let) je možné v některých případech dosáhnout dlouhodobé klinické a laboratorní remise, pomáhá udržovat normální životní styl s minimálními vedlejšími účinky, stejně jako, aby se zabránilo nebo odložit operaci na dlouhou dobu k transplantaci jater.

Nicméně pokud není léčba AIG dostatečně odůvodněna, imunosupresiva již u 6 měsíců v 50% pacientů a po 3 letech u 80%. Kromě imunosupresivní terapie se při léčbě AIG používá řada pomocných farmakologických látek.

Cyklosporin A je vysoce aktivní inhibitor fosfatázové aktivity vápenatého neurinu. Byl to selektivní blokátor T-buněčné složky imunitní odpovědi, cyklosporin A potlačuje aktivitu cytokinové "kaskády", ale má mnoho vedlejších účinků (chronické selhání ledvin, arteriální hypertenzi, zvýšené riziko maligních nádorů). Dávka cyklosporinu A se zvolí individuálně: perorálně 75-500 mg, dvakrát denně; intravenózní kapání - 150-350 mg / den.

Takrolimus je inhibitor receptoru IL-2. Někteří autoři považují takrolimus za "zlatý standard" při léčbě AIG, protože porušuje cyklus buněčné proliferace, především cytotoxických T-lymfocytů. Při předepisování takrolimu dochází k zřetelnému poklesu hladiny aminotransferáz (AST, ALAT), zlepšuje se histologický obraz jaterní tkáně (biopsie).

Zvláště vysoký účinek léčby AIC takrolimus byl zaznamenán, když byl předepsán po zrušení glukokortikoidů. Dávka: 2 mg 2krát denně po dobu 12 měsíců. Nežádoucí účinky nejsou popsány.

Cyklofosfamid (ze skupiny cytostatik) se používá hlavně pro udržovací léčbu AIG v dávce 50 mg / den (každý druhý den) v kombinaci s prednisonem 5-10 mg / den po dlouhou dobu.

Zajímavý je nový lék mykofenolát mofeten, který je silným imunosupresivem. Kromě toho inhibuje proliferaci lymfocytů v důsledku porušení syntézy purinových nukleotidů. Doporučuje se u forem AHG, které jsou odolné vůči imunosupresivní terapii. Je lepší než takrolimus. Aplikuje se v dávce 1 mg / kg dvakrát denně po dlouhou dobu, pouze spolu s prednisonem.

Přípravky na bázi kyseliny ursodeoxycholové se používají hlavně při YAG tekoucí s příznaky intrahepatální cholestázy (hyperbilirubinémie, svědění, žloutenka, cholestatických zvýšené hladiny enzymů - alkalická fosfatáza (alkalická fosfatáza), y-GTP (gama-glutamyl transpeptidázy), LAP (leucin aminopeptidázy).

Ademethionin hraje podpůrnou roli při léčbě AIG. Ademethionin je syntetizován z methioninu a adenosinu; podílí se na procesech transmethylace a transsulface; má detoxikační, antioxidační a anti-cholestatické účinky; snižuje projevy astenického syndromu; snižuje závažnost biochemických změn v AIG. Začněte léčbu intramuskulárně nebo intravenózně (velmi pomalu!). Podávání v dávce 400-800 mg, 2-3 týdny s následným přechodem k perorálnímu podání: 800-1600 mg / den po dobu 1,5-2 měsíců.

Při absenci účinku imunosupresivní terapie, obvykle v terminálním stadiu AIH a vzniku CP (cirhóza jater), je potřeba transplantace jater.

Podle Evropského registru transplantace jater (1997) přežití pacientů s AIG po transplantaci jater: do 1 roku - 75%, až do 5 let - 66%.

U 10-20% pacientů s AIH je transplantace jater jediným způsobem, jak prodloužit život.

Autoimunitní kód hepatitidy B 10

Autoimunitní hepatitida (K75.4)

Verze: Příručka nemocí MedElement

Obecné informace

Stručný popis

První popis chronické hepatitidy s pavoučími žilkami, vysokým ESR, hypergamaglobulinemií, amenoreou a dobrým účinkem léčby kortikotropinem u 6 mladých žen se datuje do roku 1950 (Waldenstrom). Následně bylo zjištěno spojení této varianty chronické hepatitidy s různými autoimunitními syndromy a přítomností antinukleárních protilátek v séru, v souvislosti s nimž se narodil termín lupoidní hepatitida (Mackay, 1956). V roce 1965 byl navržen termín autoimunitní hepatitida.

Z tohoto podokruhu jsou vyloučeny:

- Virové hepatitidy B15-B19

Klasifikace

Klasifikace autoimunní hepatitidy (AIG) zůstává kontroverzní kvůli heterogenitě detekovatelných imunologických změn.

typu AIH I (Nd-1) se vyznačuje tím, cirkulující antinukleární protilátky (ANA) v 70-80% pacientů, a / nebo antigladkomyshechnyh autoprotilátek (SMA), u 50-70% pacientů, často v kombinaci s anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky p-typu (p-ANCA ).

, zatímco u 20% přetrvávající remise po zrušení imunosupresiv.

Ii. V posledních letech byl rozsah klasifikace společnosti AIG doplněn následujícími formami:

- kryptogenní chronické hepatitidy (přibližně 20% pacientů) za přítomnosti diagnostických kritérií AIG-1, avšak za nepřítomnosti autoprotilátek (tzv. typ 4 AIH);

- variantní formy autoimunitní hepatitidy (křížové syndromy).

Přestože probíhají spory týkající se objasnění forem, které se překrývají s jinými autoimunitními chorobami jater, považují se za nejvíce široce přijaté následující variantní formy AIG.

1.1. Histologické známky AIG jsou pozitivní a současně je pozitivní také sérologická diagnostika primární biliární cirhózy (anti-mitochondriální protilátky (AMA)).

1.2. Histologické příznaky primární biliární cirhózy a sérologické výsledky AIG (ANA nebo SMA-pozitivní, AMA-negativní) jsou přítomny. Tato forma je někdy považována za autoimunní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu.

2. Syndrom překrytí AIG a primární sklerotizující cholangitidy (viz Cholangitis - K83.0): existují sérologické známky AIG, ale histologické výsledky a abnormality zjištěné během cholangiografie jsou charakteristické pro primární sklerotizující cholangitidu.

Etiologie a patogeneze

Etiologie autoimunní hepatitidy (AIH) je nejasná.

Existuje mnoho hypotéz, které se snaží vysvětlit výskyt AIG. Avšak rozmanitý imunologický obraz a variabilita související patologie ztěžují tento úkol.

Důležitou roli zde kladen na léky (např oksifenizatin, minocyklin, tikrinafen, digidralazin, metyldopa, Nitrofurantoin, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, ezetimibu) a některých bylin používaných v tradiční medicíně.

- asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R) pro protilátky proti ASGP-R;

- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) pro anti-LKM-1 autoprotilátky.

Histologické změny pozorované v AIG nejsou patognomické, ale zcela typické.

V případě, kdy jsou cesty nekrózy spojené s podobnými oblastmi sousedních periportálních polí, mluví o nekróze mostů. Mohou se rozšířit až do středních oblastí laloků jater.

AIH se tedy vyznačuje sousedí periportální a lobulární hepatitidy.

V pokročilých stádiích se ložiska nekrózy nahrazují pojivovou tkání a cirhóza se rozvíjí s parenchymálními ostrovy a regeneračními uzly různých velikostí. Změny žlučovodů, granulomů, nahromadění železa a mědi chybí.

Epidemiologie

Věk: kromě miminek

Symptom Převládání: Vzácné

Poměr pohlaví (m / f): 0,27

Existuje názor, že výskyt onemocnění je v zemích Asie a Afriky výrazně nižší, kvůli prevalence virové hepatitidy a genetickým vlastnostem evropské rasy.

AIG-1 je nejběžnější formou AIG a 78% pacientů jsou ženy (poměr žen k mužům je 3,6: 1).

Asi 95% pacientů s AIG-2 jsou ženy.

V průměru se poměr pohlaví ženy / muže odhaduje na 4: 1.

AIH se může vyvinout ve všech věkových skupinách, ale AIH-1 nejčastěji postihuje osoby ve věku od 10 do 30 let a mezi 40 a 60 lety.

AIH-2 postihuje především děti ve věku od 2 do 15 let.

Faktory a rizikové skupiny

- dysregulace imunitní odpovědi.

Klinický obraz

Klinická diagnostická kritéria

Symptomy, aktuální

Asi třetina pacientů má příznaky akutní hepatitidy, charakterizované horečkou, bolestí v játrech a žloutenkou.

Ve vzácných případech se AIG vyskytuje jako fulminantní poškození jater (viz Akutní a subakutní poškození jater - K72.0).

Cirhóza jater je nejprve detekována u 20% pacientů s AIH a při dalších 20-40% hepatitidě se postupuje k cirhóze.

Ii. Mezi běžné, ale nespecifické příznaky patří následující:

- Anorexie Anorexie je syndrom, který se vyznačuje nedostatkem chuti k jídlu, hladem nebo vědomým odmítnutím jídla.

- bolest břicha;

- Hepatomegalie Hepatomegálie - významné zvýšení jater.

(zjištěné u přibližně 80% pacientů);

- žloutenka (přibližně 70% pacientů);

- Encefalopatie Encefalopatie je obecný název pro nemoci mozku charakterizované jeho dystrofickými změnami.

(zřídka u přibližně 15% pacientů);

- svědění je obvykle mírné (závažné svědění není typické);

- artralgie Artralgie - bolest v jednom nebo více kloubech.

zahrnující malé klouby je běžné;

- pavoučí žíly na pokožce (telangiectasie) - přibližně u 60% pacientů;

- Gastrointestinální krvácení spojené s portální hypertenzí Portální hypertenze - žilní hypertenze (zvýšený hydrostatický tlak v žilách) v systému portální žíly.

- Splenomegalie Splenomegalie je trvalé rozšíření sleziny

(zřídka u přibližně 30% pacientů);

- ascites Ascites - akumulace transudátu v břišní dutině

(zřídka u asi 20% pacientů).

: tmavá moč a lehká stolice.

Mohou se vyskytnout průjem, nevolnost, myalgie. Myalgie - bolesti svalů

, Amenorea Amenorea - absence menstruace po dobu 6 měsíců nebo déle

, bolest v plicích v důsledku pleurismu Pleurisie - zánět pleury (serózní membrána pokrývající plíce a obložení stěn hrudní dutiny)

Krvácení z nosu, krvácení dásní, modřiny spojené s minimálním zraněním jsou také časté stížnosti.

Kožní léze jsou extrémně rozmanité, s výjimkou výše uvedených, včetně:

Akutní selhání jater u dětí s AIG-2 se vyvíjí hlavně ve věku od 13 měsíců do 4 let. U pacientů s AIG-1 se to obvykle vyskytuje po pubertě.

Diagnostika

Laboratorní diagnostika

Diferenciální diagnostika

Komplikace

Komplikace autoimunní hepatitidy:

- fibróza Fibroza je proliferace vláknitého pojivového tkáně, ke které dochází například v důsledku zánětu.

- selhání jater (v akutních formách).

- komplikace spojené s užíváním imunosupresiv.

Informace o drogách

Nezpracovaná autoimunní hepatitida má špatnou prognózu: 5letá míra přežití je 50%; 10-letý - 10%. Současně použití moderních imunosupresních režimů umožňuje účinně řídit průběh onemocnění. 20leté přežití pacientů s AIG během léčby přesahuje 80%.

- začínající v mladém věku;

- závažné histologické změny jater v debutu onemocnění.

Optimální interval pro pozorování a nejlepší zobrazovací metodu nebyly dosud identifikovány u pacientů s cirhózou indukovanou AIH, proto by měly být dodrženy výše uvedené časové lhůty.

Detekce malých hepatocelulárních karcinomů ve studii by měla vést k okamžitému postoupení k otázce transplantace jater.

Autoimunitní hepatitida (K75.4)

Verze: Příručka nemocí MedElement

Obecné informace

Stručný popis

První popis chronické hepatitidy s pavoučími žilkami, vysokým ESR, hypergamaglobulinemií, amenoreou a dobrým účinkem léčby kortikotropinem u 6 mladých žen se datuje do roku 1950 (Waldenstrom). Následně bylo zjištěno spojení této varianty chronické hepatitidy s různými autoimunitními syndromy a přítomností antinukleárních protilátek v séru, v souvislosti s nimž se narodil termín lupoidní hepatitida (Mackay, 1956). V roce 1965 byl navržen termín autoimunitní hepatitida.

Z tohoto podokruhu jsou vyloučeny:

- Virové hepatitidy B15-B19

Klasifikace

Klasifikace autoimunní hepatitidy (AIG) zůstává kontroverzní kvůli heterogenitě detekovatelných imunologických změn.

typu AIH I (Nd-1) se vyznačuje tím, cirkulující antinukleární protilátky (ANA) v 70-80% pacientů, a / nebo antigladkomyshechnyh autoprotilátek (SMA), u 50-70% pacientů, často v kombinaci s anti-neutrofilní cytoplazmatické protilátky p-typu (p-ANCA ).

, zatímco u 20% přetrvávající remise po zrušení imunosupresiv.

Ii. V posledních letech byl rozsah klasifikace společnosti AIG doplněn následujícími formami:

- kryptogenní chronické hepatitidy (přibližně 20% pacientů) za přítomnosti diagnostických kritérií AIG-1, avšak za nepřítomnosti autoprotilátek (tzv. typ 4 AIH);

- variantní formy autoimunitní hepatitidy (křížové syndromy).

Přestože probíhají spory týkající se objasnění forem, které se překrývají s jinými autoimunitními chorobami jater, považují se za nejvíce široce přijaté následující variantní formy AIG.

1.1. Histologické známky AIG jsou pozitivní a současně je pozitivní také sérologická diagnostika primární biliární cirhózy (anti-mitochondriální protilátky (AMA)).

1.2. Histologické příznaky primární biliární cirhózy a sérologické výsledky AIG (ANA nebo SMA-pozitivní, AMA-negativní) jsou přítomny. Tato forma je někdy považována za autoimunní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu.

2. Syndrom překrytí AIG a primární sklerotizující cholangitidy (viz Cholangitis - K83.0): existují sérologické známky AIG, ale histologické výsledky a abnormality zjištěné během cholangiografie jsou charakteristické pro primární sklerotizující cholangitidu.

Etiologie a patogeneze

Etiologie autoimunní hepatitidy (AIH) je nejasná.

Existuje mnoho hypotéz, které se snaží vysvětlit výskyt AIG. Avšak rozmanitý imunologický obraz a variabilita související patologie ztěžují tento úkol.

Důležitou roli zde kladen na léky (např oksifenizatin, minocyklin, tikrinafen, digidralazin, metyldopa, Nitrofurantoin, diclofenac, atrovastatin, interferon, pemoline, infliximab, ezetimibu) a některých bylin používaných v tradiční medicíně.

- asialoglykoproteinový receptor (ASGP-R) pro protilátky proti ASGP-R;

- cytochrom P450 2D6 (CYP2D6) pro anti-LKM-1 autoprotilátky.

Histologické změny pozorované v AIG nejsou patognomické, ale zcela typické.

V případě, kdy jsou cesty nekrózy spojené s podobnými oblastmi sousedních periportálních polí, mluví o nekróze mostů. Mohou se rozšířit až do středních oblastí laloků jater.

AIH se tedy vyznačuje sousedí periportální a lobulární hepatitidy.

V pokročilých stádiích se ložiska nekrózy nahrazují pojivovou tkání a cirhóza se rozvíjí s parenchymálními ostrovy a regeneračními uzly různých velikostí. Změny žlučovodů, granulomů, nahromadění železa a mědi chybí.

Epidemiologie

Věk: kromě miminek

Symptom Převládání: Vzácné

Poměr pohlaví (m / f): 0,27

Existuje názor, že výskyt onemocnění je v zemích Asie a Afriky výrazně nižší, kvůli prevalence virové hepatitidy a genetickým vlastnostem evropské rasy.

AIG-1 je nejběžnější formou AIG a 78% pacientů jsou ženy (poměr žen k mužům je 3,6: 1).

Asi 95% pacientů s AIG-2 jsou ženy.

V průměru se poměr pohlaví ženy / muže odhaduje na 4: 1.

AIH se může vyvinout ve všech věkových skupinách, ale AIH-1 nejčastěji postihuje osoby ve věku od 10 do 30 let a mezi 40 a 60 lety.

AIH-2 postihuje především děti ve věku od 2 do 15 let.

Faktory a rizikové skupiny

- dysregulace imunitní odpovědi.

Klinický obraz

Klinická diagnostická kritéria

Symptomy, aktuální

Asi třetina pacientů má příznaky akutní hepatitidy, charakterizované horečkou, bolestí v játrech a žloutenkou.

Ve vzácných případech se AIG vyskytuje jako fulminantní poškození jater (viz Akutní a subakutní poškození jater - K72.0).

Cirhóza jater je nejprve detekována u 20% pacientů s AIH a při dalších 20-40% hepatitidě se postupuje k cirhóze.

Ii. Mezi běžné, ale nespecifické příznaky patří následující:

- Anorexie Anorexie je syndrom, který se vyznačuje nedostatkem chuti k jídlu, hladem nebo vědomým odmítnutím jídla.

- bolest břicha;

- Hepatomegalie Hepatomegálie - významné zvýšení jater.

(zjištěné u přibližně 80% pacientů);

- žloutenka (přibližně 70% pacientů);

- Encefalopatie Encefalopatie je obecný název pro nemoci mozku charakterizované jeho dystrofickými změnami.

(zřídka u přibližně 15% pacientů);

- svědění je obvykle mírné (závažné svědění není typické);

- artralgie Artralgie - bolest v jednom nebo více kloubech.

zahrnující malé klouby je běžné;

- pavoučí žíly na pokožce (telangiectasie) - přibližně u 60% pacientů;

- Gastrointestinální krvácení spojené s portální hypertenzí Portální hypertenze - žilní hypertenze (zvýšený hydrostatický tlak v žilách) v systému portální žíly.

- Splenomegalie Splenomegalie je trvalé rozšíření sleziny

(zřídka u přibližně 30% pacientů);

- ascites Ascites - akumulace transudátu v břišní dutině

(zřídka u asi 20% pacientů).

: tmavá moč a lehká stolice.

Mohou se vyskytnout průjem, nevolnost, myalgie. Myalgie - bolesti svalů

, Amenorea Amenorea - absence menstruace po dobu 6 měsíců nebo déle

, bolest v plicích v důsledku pleurismu Pleurisie - zánět pleury (serózní membrána pokrývající plíce a obložení stěn hrudní dutiny)

Krvácení z nosu, krvácení dásní, modřiny spojené s minimálním zraněním jsou také časté stížnosti.

Kožní léze jsou extrémně rozmanité, s výjimkou výše uvedených, včetně:

Akutní selhání jater u dětí s AIG-2 se vyvíjí hlavně ve věku od 13 měsíců do 4 let. U pacientů s AIG-1 se to obvykle vyskytuje po pubertě.

Diagnostika

Laboratorní diagnostika

Diferenciální diagnostika

Komplikace

Komplikace autoimunní hepatitidy:

- fibróza Fibroza je proliferace vláknitého pojivového tkáně, ke které dochází například v důsledku zánětu.

- selhání jater (v akutních formách).

- komplikace spojené s užíváním imunosupresiv.

Informace o drogách

Nezpracovaná autoimunní hepatitida má špatnou prognózu: 5letá míra přežití je 50%; 10-letý - 10%. Současně použití moderních imunosupresních režimů umožňuje účinně řídit průběh onemocnění. 20leté přežití pacientů s AIG během léčby přesahuje 80%.

- začínající v mladém věku;

- závažné histologické změny jater v debutu onemocnění.

Optimální interval pro pozorování a nejlepší zobrazovací metodu nebyly dosud identifikovány u pacientů s cirhózou indukovanou AIH, proto by měly být dodrženy výše uvedené časové lhůty.

Detekce malých hepatocelulárních karcinomů ve studii by měla vést k okamžitému postoupení k otázce transplantace jater.

Chronická hepatitida

Hlavními příčinami jsou virové hepatitidy B nebo C, autoimunitní procesy (autoimunitní hepatitida) a léky. Mnoho pacientů s anamnézou bez známky akutní hepatitidy a prvním znakem chronické hepatitidy je asymptomatické zvýšení hladin aminotransferáz. U některých pacientů je prvním projevem onemocnění jaterní cirhóza nebo její komplikace (například portální hypertenze). Biopsie jater je nezbytná pro potvrzení diagnózy, klasifikaci a určení závažnosti procesu.

Terapie je zaměřena na léčbu komplikací a příčiny (např. Glukokortikoidy u autoimunní hepatitidy, antivirové léčby při virové hepatitidě). Transplantace jater se obvykle projeví v závěrečné fázi onemocnění.

Chronická hepatitida je běžné onemocnění. Podle A.F. Blugera a N. Novitsky (1984) je výskyt chronické hepatitidy 50-60 pacientů na 100 000 obyvatel.

Kód ICD-10

Co způsobuje chronickou hepatitidu?

Mnoho případů je idiopatická. U vysokého procenta případů idiopatické chronické hepatitidy lze zjistit výrazné známky imunitního hepatocelulárního poškození (autoimunitní hepatitidu), včetně přítomnosti sérologických imunologických markerů; souvislost s histokompatibilními haplotypy charakteristickými pro autoimunitní onemocnění (například HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); převaha T-lymfocytů a plazmatických buněk v histologických preparátech postižených oblastí jater; poruchy buněčné imunity a imunoregulační funkce in vitro studií; komunikace s jinými autoimunitními chorobami (například revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, proliferativní glomerolunefritom) a kladné odpovědi na léčbu glukokortikoidy nebo imunosupresiva. Někdy chronická hepatitida má projevy autoimunní hepatitidy a jiných chronických onemocnění jater (například primární biliární cirhóza, chronická virovou hepatitidu). Tyto stavy se nazývají chiasmové syndromy.

Mezi další příčiny chronické hepatitidy patří alkoholická hepatitida a nealkoholická steatohepatitis. Zřídka je příčinou chronické hepatitidy nedostatek a1-antitrypsinem nebo Wilsonovou chorobou.

Symptomy chronické hepatitidy

Chronickou infekcí HCV je někdy doprovázena planus (lichen planus), mukokutánní vaskulitida, glomerulonefritida, pozdní kožní porfyrie, a možná ne-Hodgkinův lymfom B-buněk. Přibližně 1% pacientů vyvinout kryoglobulinemii únava, svalové bolesti, bolesti kloubů, neuropatie, glomerulonefritidy a kožní vyrážka (kopřivka, purpura nebo leukocytoklastická vaskulitida); asymptomatická kryoglobulinemie je častější.

Co tě trápí?

Diagnostika chronické hepatitidy

Alkalická fosfatáza je obvykle normální nebo mírně zvýšená, ale někdy může být znatelně vysoká. Bilirubin je zpravidla v normálním rozmezí s mírným průběhem a bez progrese onemocnění. Změny v těchto laboratorních testech však nejsou specifické a mohou být způsobeny jinými onemocněními, jako je alkoholické onemocnění jater, relapsy akutní virové hepatitidy a primární biliární cirhózy.

Na rozdíl od akutní hepatitidy B je nutná jaterní biopsie, pokud máte podezření na chronickou hepatitidu. Určité případy chronické hepatitidy se mohou objevit pouze menší hepatocelulární nekrózu a infiltraci zánětlivých buněk, obvykle v portálu žilek, s normální acinárních architektonické a malou nebo žádnou fibrózu fibrózou. Takové případy se zřídka projevují klinicky a zpravidla se nemění na cirhózu jater. V závažnějších případech biopsie obvykle odhaluje periportální nekrózu s mononukleární buněčnou infiltrací doprovázenou periportální fibrózou a proliferací žlučovodů s různou závažností. Acinární architektonika může být deformována zónami poškození a fibrózy, někdy je výrazná cirhóza jater kombinována se známkami pokračující hepatitidy. Pro posouzení závažnosti a fáze onemocnění se také provádí biopsie.

Sérový albumin a PV by měly být vyšetřovány, aby se posoudil závažnost procesu; selhání jater je charakterizováno nízkým albuminem a prodlouženým PT. Pokud se při chronické hepatitidě, zejména u chronické hepatitidy C, objeví příznaky nebo známky kryoglobulinémie, je třeba vyšetřit hladiny kryoglobulinu a revmatoidní faktor; vysoké hladiny revmatoidního faktoru a nízké hladiny komplementu také naznačují kryoglobulinemii.

Co potřebujete prozkoumat?

Kdo kontaktovat?

Léčba chronické hepatitidy

Léčba autoimunní hepatitidy

Léčba chronické hepatitidy B

Interferon se podává subkutánně v dávce 5 milionů IU denně nebo 10 milionů IU subkutánně 3krát týdně po dobu 4 měsíců. U přibližně 40% pacientů tento režim eliminuje DNA HBV a způsobuje sérokonverzi na anti-HBe; Předchůdcem pozitivního účinku je obvykle dočasné zvýšení hladin aminotransferázy. Interferon se používá ve formě injekcí a je často špatně tolerován. První 1-2 dávky způsobují chřipkový syndrom. Později interferon může způsobit únavu, malátnost, depresi, potlačení kostní dřeně a ve vzácných případech bakteriální infekce nebo autoimunitní onemocnění. U pacientů s progresivní jaterní cirhózou může interferon urychlit rozvoj selhání jater, proto CP je kontraindikací k jeho užívání. Mezi další kontraindikace patří selhání ledvin, imunosuprese, transplantace orgánů, cytopenie a toxomanie. Pacienti s infekcí HBV a koinfekcí viru hepatitidy D obvykle nereagují dobře na léčbu. Na rozdíl od chronické hepatitidy C nebyl užívání pegylovaného interferonu dostatečně studován u chronické hepatitidy B, ale první zprávy se zdají být povzbudivé.

Adefovir (užívaný perorálně) se pravděpodobně stane standardním léčivem pro léčbu chronické hepatitidy B, ale je zapotřebí dalšího výzkumu. Je to obecně bezpečná droga, odpor se zřídka rozvíjí.

Léčba chronické hepatitidy C

Kombinovaná léčba pegylovaným interferonem plus ribavirinem poskytuje nejlepší výsledky. Podávání pegylovaného interferonu-2b v dávce 1,5 μg / kg subkutánně 1x týdně a pegylovaný interferon-2a v dávce 180 μg subkutánně 1x týdně poskytuje srovnatelné výsledky. Ribavirin se obvykle podává v dávce 500-600 mg orálně 2krát denně, ačkoli dávka 400 mg dvakrát denně může být dostatečná u virových genotypů 2 a 3.

Méně časté genotypy 2 a 3 se léčí lépe. Kombinovaná léčba je nutná pouze po dobu 6 měsíců a vyvolává úplnou trvalou odpověď u přibližně 75% pacientů. Dlouhodobá léčba nezlepšuje výsledky.

Ve většině dospělých transplantačních center je nejčastějším znakem transplantace jater progresivní cirhóza jater kvůli infekci HCV. Ačkoli v transplantaci dochází k infekci HCV, průběh infekce je obvykle prodloužen a dlouhodobé přežití je poměrně vysoké.

Více o léčbě

Prognóza chronické hepatitidy

Chronická hepatitida B zvyšuje riziko vzniku hepatocelulárního karcinomu; riziko se také zvyšuje s chronickou hepatitidou C, ale pouze v případě cirhózy.

Odborný lékařský editor

Portnov Alexey Alexandrovich

Vzdělání: Kyjevská národní lékařská univerzita. A.A. Bogomolets, specialita - Zdravotnictví

Nejnovější výzkum chronické hepatitidy

Sdílet na sociálních sítích

Portál o muži a jeho zdravém životě iLive.

POZOR! SELF-HEALING může být škodlivé pro vaše zdraví!

Informace zveřejněné na portálu jsou pouze orientační.

Nezapomeňte konzultovat s kvalifikovaným technikem, aby nedošlo k poškození zdraví!

Při použití materiálů z portálu odkaz na stránky je vyžadován. Všechna práva vyhrazena.

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AIH) - nekrotické chronické zánětlivé onemocnění jater neznámé etiologie, vyznačující se tím, periportální nebo rozsáhlejší zánětu jater, hypergammaglobulinemia a přítomnost výskytu širokého spektra autoprotilátek.

ICD-10: K73.2

Obecné informace

Etiologie
AIG se vyvíjí v nosičích hlavních antigens histokompatibilního komplexu, zejména HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQ0 a dalších, kteří se účastní imunoregulačních procesů. Významnou roli ve vývoji AIG hraje transkripční faktor - "autoimunitní regulátor typu 1". Ve vývoji onemocnění je důležitá kombinace několika faktorů, které se v jedné nebo jiné kombinaci nacházejí u pacientů: genetická predispozice; vliv viru hepatitidy A, B, C, D, G, viru Epstein-Barra, viru herpes simplex; vliv léčiv, faktory prostředí.
Viry hepatitidy závislosti na geneticky dané hostitelské reakci, může vyvolat vývoj různých forem chronické hepatitidy: virové (B, C, D, G) - a perzistence viru v vedlejší roli autoimunitních poruch; s výraznými autoimunitními reakcemi v nepřítomnosti perzistence viru (nejsou určeny markery aktivní infekce HBV, HAV, HCV, HDV); s výraznými autoimunitními reakcemi v kombinaci s replikací viru s přítomností autoimunitního a virového poškození jater.
AIH je závažné chronické onemocnění jater, které vede k rozvoji cirhózních změn a invalidity pacientů.
Patogeneze
Klíčovou roli v patogenezi AIH patří k defektu imunoregulace, projevující se ztrátou tolerance vůči vlastním antigenům. Pod vlivem rozlišovacích faktorů to vede k vzniku "zakázaných" klonů lymfocytů citlivých na autoantigeny jater a k poškození hepatocytů. Mezi následky narušené imunoregulace, která přímo provádějí ničení jaterní tkáně, je nejpravděpodobnější dominantní hodnota cytotoxicity T-buněk.

Autoimunitní hepatitida (K75.4)

Verze: Příručka nemocí MedElement

Obecné informace

Stručný popis


V současné době, autoimunitní hepatitida (AIH), je definována jako „trvalé (nerozpustné) zánět jater nejasné etiologie charakteristické především periportální hepatitis, nebo rozsáhlejší zánětlivý proces, doprovázené hypergammaglobulinemia přítomnost tkání autoprotilátek v séru a ve většině případů odpovídají za imunosupresivní terapie“.

Klasifikace


1. Syndrom překrývající se AIG a primární biliární cirhózou (viz "Primární biliární cirhóza" - K74.3):

1.1. Histologické známky AIG jsou pozitivní a současně je pozitivní také sérologická diagnostika primární biliární cirhózy (anti-mitochondriální protilátky (AMA)).
1.2. Histologické příznaky primární biliární cirhózy a sérologické výsledky AIG (ANA nebo SMA-pozitivní, AMA-negativní) jsou přítomny. Tato forma je někdy považována za autoimunní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu.


2. Syndrom překrytí AIG a primární sklerotizující cholangitidy (viz "Cholangitis" - K83.0): existují sérologické příznaky AIG, ale histologické výsledky a poruchy identifikované cholangiografií jsou charakteristické pro primární sklerotizující cholangitidu.

Etiologie a patogeneze


Histologické změny pozorované v AIG nejsou patognomické, ale zcela typické.
Existuje infiltrace kruhových buněk portálových polí různé hustoty (především T-lymfocytů). Zánětlivé infiltrace nezachycují žlučové cesty ani cévní systém, ale mohou proniknout přes hlavní vrstvu do jaterní lalok, což způsobuje roztržení a destrukci jednotlivých hepatocytů nebo jejich malých skupin (stupňovitá nekróza, často nazývaná hraniční hepatitida (rozhraní hepatitida)).
V případě, kdy jsou cesty nekrózy spojené s podobnými oblastmi sousedních periportálních polí, mluví o nekróze mostů. Mohou se rozšířit až do středních oblastí laloků jater.
AIH se tedy vyznačuje sousedí periportální a lobulární hepatitidy.


V pokročilých stádiích se ložiska nekrózy nahrazují pojivovou tkání a cirhóza se rozvíjí s parenchymálními ostrovy a regeneračními uzly různých velikostí. Změny žlučovodů, granulomů, nahromadění železa a mědi chybí.
Porážka žlučovodu byla dříve považována za možný znak histologického vzoru AIG-1. V současné době vylučuje tuto diagnózu a indikuje biliární cirhózu. Všechno výše uvedené platí pro ukládání mědi pozorované u všech forem cholestázy a indikující cholestatické onemocnění (biliární cirhózu, primární sklerotizující cholangitidu) nebo křížový syndrom, ale ne AIG (definice Mezinárodní skupiny pro studium autoimunitní hepatitidy IAIHG).

Autoimunitní hepatitida

Co je autoimunní hepatitida -

Autoimunitní hepatitida (AIG) je chronický zánětlivý nevyřešený proces v játrech neznámého charakteru, charakterizovaný periportálním nebo rozsáhlejším zánětem, přítomností hypergamaglobulinémie a tkáňovými autoprotilátkami.

Co způsobuje autoimunní hepatitidu:

Etiologie této nemoci není známa.

Prevalence. AIH je vzácné onemocnění: v Evropě a Severní Americe je výskyt 50 až 200 případů na milion obyvatel. Podle evropské a severoamerické statiky tvoří pacienti s autoimunitní hepatitidou až 20% všech pacientů s chronickou hepatitidou. V Japonsku je AIH diagnostikován u 85% všech případů chronické hepatitidy.

Patogeneze (co se děje?) Během autoimunní hepatitidy:

Většinou ženy jsou nemocné v mladém věku. Poměr žen k mužům mezi pacienty je 8: 1. Autoimunitní hepatitida je charakterizována blízkým vztahem k řadě antigenů hlavního histokompatibilního komplexu (MHC, HLA u lidí) zapojených do imunoregulačních procesů. Zvláště jsou spojeny alely HLA DR3, Al, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0. Existuje důkaz významu defektu transkripčního faktoru (AIRE-1) ve vývoji autoimunitní hepatitidy (předpokládá se její role při tvorbě a udržování imunologické tolerance). Vzhledem k tomu, že se u všech nosičů těchto alel nevyskytuje autoimunitní hepatitida, je diskutována úloha dalších spouštěcích (spouštěcích) faktorů, které spouštějí autoimunitní proces, včetně hepatitických virů typu A, B, C (HVV-6 a HSV-1)., Epstein-Barr, reaktivní metabolity léčiv atd. Podstata patologického procesu je omezena na nedostatek imunoregulace. U pacientů se zpravidla objevuje pokles subpopulace T-supresorů lymfocytů, později v krevních a tkáňových protizánětlivých protilátkách k hladkým svalům, na specifický lipoprotein v játrech. Častá detekce fenoménu LE-buněk s přítomností výrazných systémových (extrahepatálních) lézí, charakteristických pro systémový lupus erythematodes, dala J. Mackayovi důvod k tomu, aby nazýval tuto nemoc "lupoidní hepatitidu".

Symptomy autoimunní hepatitidy:

Vlastnosti klinických projevů:

U více než poloviny pacientů se objevují první symptomy ve věku od 10 do 30 let, druhý vrchol se vyskytuje v postmenopauzálním období. U asi 1/3 lidí se nákaza začíná najednou a klinicky nerozlišitelná od akutní hepatitidy, která se nevyřeší ani několik měsíců po nástupu patologického procesu. U některých pacientů se toto onemocnění objevuje bez povšimnutí, v pravém hypochondriu se vyskytuje závažnost, malátnost, první příznaky mohou být extrahepatální systémové projevy. Kombinace poškození jater a příznaků imunitních poruch je charakteristická pro autoimunitní hepatitidu. Nejčastější je žloutenka, hepatomegalie a splenomegalie. 1/3 žen má amenoreu. Více než 1/4 pacientů má kožní vyrážky, ulcerózní kolitidu, perikarditidu, myokarditidu, tyreoiditidu, specifické vředy. Aktivita aminotransferáz se zvyšuje 5-10 krát, dysproteinémie, hypergamaglobulinulémie, změny vzorků sedimentů. Velmi často existují pozitivní serologické reakce, které detekují LE buňky, antinukleární protilátky, tkáňové protilátky na hladké svaly, žaludeční sliznici, štít. prominentní žláza, renální tubulární buňky.

Existují 3 typy autoimunní hepatitidy, z nichž každá má nejen unikátní sérologický profil, ale i charakteristiky přirozeného průběhu, jakož i odpověď na imunosupresivní terapii a prognózu. V závislosti na identifikovaných autoprotilátkách vydávají:

  • typ 1 (anti-SMA, anti-ANA pozitivní);
  • typ 2 (pozitivní anti-LKM-l);
  • typ 3 (anti-SLA pozitivní).

Typ 1 je charakterizován cirkulací antinukleárních (ANA) autoprotilátek u 70-80% pacientů a / nebo protilátek proti hladkým svalům (SMA) v 50-70%, často v kombinaci s p-antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami (pANCA). Může se vyvinout v jakémkoli věku, nicméně typické věkové vrcholy jsou typické (10-20 let a postmenopauzální období). U 43% pacientů bez patogenetické léčby vzniká cirhóza během 3 let. Většina pacientů v této skupině má dobrou odpověď na terapii kortikosteroidy, zatímco u 20% dochází k přetrvávající remise po zrušení imunosupresiv.

Typ 2 s protilátkami proti jaterním mikrosomům a ledviny typu 1 (anti-LKM-1) se určuje u 100% pacientů, někdy v kombinaci s anti-LKM-3 a protilátkami proti hepatálnímu cytosolovému antigenu (anti-LC-1). Je pozorován mnohem méně často (10-15% pacientů s AIG) a hlavně u dětí. Průběh onemocnění je charakterizován vyšší biochemickou a histologickou aktivitou. Cyróza po dobu 3 let se tvoří dvakrát častěji než u AIH typu 1, který určuje nejhorší prognózu. Typ 2 je odolnější vůči imunosupresi léku a stažení léků obvykle vede k relapsu onemocnění.

Typ 3 je charakterizován přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-SLA) a antigenu jaterního pankreatu (anti-LP).

Kromě tradičních typů autoimunní hepatitidy se v klinické praxi často vyskytují nosologické formy spolu s klasickými příznaky, které mají znaky PBC, PSC nebo chronické virové hepatitidy. Tyto formy se označují jako překrývající se syndromy nebo křížové autoimunitní syndromy.

Varianty atypické autoimunní hepatitidy:

  • Křížové syndromy: AIH / PBC;
  • AIG / PSC;
  • AIG / AIM.
  • AHI (AMA-negativní PBC);
  • Kryptogenní hepatitida. Změna diagnózy;
  • PBC - na AIG;
  • AIG - na PSC.

Původ křížových syndromů, stejně jako jiné autoimunitní onemocnění, zůstává neznámé. Předpokládá se, že u jedinců s genetickou predispozicí pod vlivem spouštěcích (rozpoznávacích) faktorů je narušena imunologická tolerance k autoantigům. V souvislosti s křížovými syndromy lze vzít v úvahu dvě patogenetické hypotézy. Podle prvního, jeden nebo několik triggerů vyvolává autologní autoimunitní onemocnění, které následkem společné přítomnosti některých patogenetických vazeb získává znaky křížového syndromu. Další hypotéza naznačuje, že a priori vzniká křížový syndrom pod vlivem rozlišovacího faktoru na odpovídající genetické pozadí. / PSC, někteří autoři odkazují na tuto skupinu stavů, jako je autoimunní cholangitida a kryptogenní hepatitida. Otázka platnosti chronické hepatitidy C s výraznou autoimunitní složkou jako atypickým projevem AIG ještě nebyla vyřešena. Existuje popis případů, kdy po několika letech klasického průběhu PBC, bez zjevných provokativních faktorů, došlo ke zvýšení transamináz, pozorovalo se vymizení anti-mitochondriálních protilátek (AMA) a výskytu ANA ve vysokém titru. Tam jsou také popisy transformace AIG na PSC v pediatrické praxi.

Sdružení chronické hepatitidy C s různými extrahepatálními projevy je v současnosti známo a popsáno. Zdá se, že imunitní patogeneze je nejpravděpodobnějším případem onemocnění a syndromů pozorovaných u HCV infekce, ačkoli specifické mechanismy stále nejsou plně pochopeny. Prokázané a podezřelé imunitní mechanismy zahrnují:

  • monoklonální nebo polyklonální proliferace lymfocytů;
  • tvorba autoprotilátek;
  • ukládání imunních komplexů;
  • vylučování cytokinů.

Četnost onemocnění a syndromů zprostředkovaných imunitou u pacientů s chronickou hepatitidou C dosahuje 23%. Nejcharakterističtější jsou autoimunitní projevy u pacientů s HLA DR4 haplotypem, který je spojen s extrahepatálními projevy i v AIH. Tato skutečnost potvrzuje názor na spouštěcí úlohu viru v iniciaci autoimunitních procesů u geneticky předisponovaných jedinců. Vztah mezi frekvencí autoimunních projevů a genotypem viru nebyl stanoven.

Diagnostika autoimunní hepatitidy:

Diagnostické funkce:

V diagnostice autoimunitní hepatitidy je důležité definice takových markerů jako jsou antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti mikrosomům jater a ledvin (anti-LKM), protilátky proti bunkám hladkého svalstva (SMA), rozpustným játrem (SLA) a hepato-pankreatickým (LP), asialo-glykoprotein na receptory (jaterní lektin) a plazmatické membrány plazmatické membrány (LM) plazmy.

Mezinárodní skupina pro studium autoimunitní hepatitidy (1993) zveřejnila diagnostická kritéria pro tuto nemoc, která zdůraznila diagnózy specifické a pravděpodobné autoimunní hepatitidy.

K definitivní diagnóze je nutné mít v anamnéze krevní transfúze, užívání hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu; nedostatek sérových markerů aktivní virové infekce; hladiny y-globulinů a IgG, více než 1,5krát vyšší než normálně; ANA, SMA a LKM-1 1:88 pro dospělé a nad 1:20 pro děti; významné zvýšení aktivity AST, ALT a méně výrazného zvýšení alkalické fosfatázy.

Jak je známo, u 95% pacientů s PBC je definice AM A hlavním sérologickým diagnostickým markerem onemocnění. Zbývající část pacientů s charakteristickými klinickými, biochemickými a histologickými příznaky PBC AMA není detekována. Současně podle počtu autorů je často zjišťováno ANA (až 71%), SMA (až 37%) a další autoprotilátky. K dnešnímu dni se neprojevil žádný konsensus, který by umožnil, aby tato patologie byla přičítána jedné nebo jiné nosologické formě. Nejčastěji se tento syndrom označuje jako autoimunitní cholangitida, u které chybí specifické rysy, což dává důvod k naznačení možné sekreci AMA v koncentracích před prahem.

Pravý křížový syndrom nebo AIH / PBC je charakterizován smíšeným obrazem obou onemocnění a je pozorován u 9% celkového počtu pacientů s PBC. Pacient s prokázanou PBC diagnózou křížového syndromu za přítomnosti alespoň dvou z následujících čtyř kritérií:

  • ALT minimálně 5 standardů
  • IgG minimálně 2 standardy.
  • SMA v diagnostickém titru (> 1: 40).
  • Periportální stupňovaná nekróza v biopsii

Existuje jednoznačná souvislost syndromu AIG / PBC s HLA B8, DR3 a DR4. V séru jsou různé autoprotilátky identifikovány nejtypičtější kombinací ve formě AMA, ANA a SMA. Frekvence detekce AMA u pacientů s AIH je podle některých autorů 25%, ale jejich titr obvykle nedosahuje diagnostické hodnoty. Navíc AMA s AIG zpravidla nemá specificitu pro PBC, ačkoli v 8% případů je pozorována tvorba typických protilátek proti antigenu vnitřní membrány mitochondrií M2. Je třeba poznamenat možnost falešně pozitivního výsledku analýzy na AMA při použití metody nepřímé imunofluorescence způsobené podobným fluorescenčním vzorkem s anti-LKM-l.

Zatímco kombinace AIG a PBC se nachází hlavně u dospělých pacientů, křížový syndrom (AIG / PSC) je pozorován hlavně v pediatrické praxi, ačkoli jsou případy onemocnění popsány také u dospělých. Nástup AIG / PSC se obvykle projevuje klinickými a biochemickými příznaky AIG, po nichž následuje příznaky PSC. Rozsah sérových autoprotilátek je téměř stejný jako AIG-1. V rozvinutém stádiu jsou spolu se sérologickými a histologickými příznaky AIH zjištěny biochemické cholestázové syndromy a fibrotické změny žlučovodů v biopsii jater. Tento stav je charakterizován asociací se zánětlivým onemocněním střev, který je však v době diagnózy relativně zřídka zjištěn. Stejně jako v případě izolovaného PSC je nejdůležitější diagnostickou metodou hongiografie (endoskopická retrográdní, perkutánní transhepatická nebo magnetická rezonance), která umožňuje detekovat multifokální prstencové strictures intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest. Zároveň by měl být v případě izolované léze malých kanálků normální cholangiografický obraz. V této situaci rozhodující diagnostická hodnota patří biopsii jater. Změny v malých intrahepatálních kanálech v raném stádiu představují proliferace a edém některých portálových traktů a jejich zmizení v jiných, často v kombinaci s fibrozujícími, periholangitidami. Vedle toho je odhalen obraz periportální hepatitidy s postupnou nebo přemostěnou nekrózou a masivní lymfomakrofágní infiltrace portálu a periportálních oblastí.

Diagnostická kritéria pro křížový syndrom AIG / PSC zahrnují následující:

  • s ulcerózní kolitidou méně často než s PSC;
  • asociace s Crohnovou chorobou je velmi vzácná;
  • zvýšení alkalické fosfatázy, AlAT, AsAT;
  • Alkalická fosfatáza v normálních mezích 50%;
  • vysoká koncentrace IgG;
  • sérum ANA, SMA, pANCA;
  • cholangiografický obraz PSC;
  • histologický obraz PSC, AIH (méně často) nebo kombinace znaků.

U autoimunní hepatitidy histologické vyšetření jaterní tkáně obvykle odhaluje obraz chronické hepatitidy s výraznou aktivitou. Typická překlenovací nekróza parenchymu, velké množství plazmatických buněk v zánětlivém infiltrátu v portálním traktu a oblasti nekrózy hepatocytů. Infiltrační lymfocyty často vytvářejí lymfatické folikuly v portálních traktách a periportální hepatocyty vytvářejí tzv. Žlaznaté (žlaznatě podobné) struktury. Masivní lymfoidní infiltrace je pozorována v centrech lobulí s rozsáhlou nekrózou hepatocytů. Často dochází k zánětu malých žlčovodů a cholangiolu portálových cest se zachováním interlobulárních a septálních kanálků. Změny hepatocytů se projevují hydropickou nebo mastnou dystrofií.

Při skutečném křížovém syndromu byla histologicky zjištěna postupná nekróza v kombinaci s peridokulární infiltrací portálních traktů a destrukcí žlučovodů. SyndroAIG / PBC postupuje rychleji než typická PBC a rychlost progrese koreluje se závažností zánětlivých nekrotických změn jaterního parenchymu.

Někdy je jako samostatný křížový syndrom izolována kombinace AIG s autoimunitní cholangitidou, podobná syndromu AIH / PBC, ale bez přítomnosti sérového AMA.

Detekce sérových autoprotilátek odráží nejčastější jev autoimunizace u HCV infekce a je pozorován u 40-65% pacientů. Spektrum autoprotilátek je poměrně široké a zahrnuje ANA (až do 28%), SMA (až 11%), anti-LKM-1 (až 7%), antifosfolipid (až 25%), antithyroid (až 12.5%), pANCA -12%), revmatoidní faktor, AMA, protilátky k receptoru asialoglykoproteinu (anti-ASGP-R) apod. Nejčastěji titry těchto protilátek nedosahují diagnostických hodnot, které svědčí o této nebo té autoimunitní patologii. U 89% pacientů titry ANA a SMA nepřesahují 1:80. Séropozitivita v ANA i SMA se zaznamenává ve více než 4% případů. Navíc se často vyskytují autoprotilátky polyklonální u HCV infekcí, zatímco u autoimunitních onemocnění reagují s dobře definovanými epitopy.

Studie protilátek proti HCV by se měla provádět za použití enzymatického imunosorbentního testu (ELISA) alespoň druhé generace, s výhodou s následným potvrzením výsledků rekombinantním imunoblotováním. Na začátku devadesátých let minulého století, v úvodu studie hepatitidy C, bylo v literatuře uvedeno, že až 40% pacientů s AIG-1 a až 80% pacientů s AIG-2 je pozitivní na anti-HCV. Následně se však ukázalo, že použití ELISA první generace u většiny pacientů dalo falešně pozitivní výsledek v důsledku nešpecifické reakce na pozadí těžké hypergamové globulémie.

Současně 11% pacientů, kteří splňují kritéria Mezinárodní skupiny pro studium AIH a nereagují na imunosupresivní terapii nebo u kterých dochází k relapsu po ukončení léčby kortikosteroidy, vykazují pozitivní polymerázovou řetězovou reakci pro HCV RNA, což dává důvod k jejich léčbě jako nemocné. virové hepatitidy C s autoimunitními projevy.

Léčba autoimunní hepatitidy:

Vlastnosti léčby autoimunní hepatitidy:

Absolutně se plazí k léčbě autoimunitní hepatitidy jsou:

  • klinické příznaky;
  • progrese patologického procesu;
  • ALAT> normy;
  • AsAT> 5 norem;
  • u-globuliny> 2 normy;
  • histologicky, mosty nebo multilobulární nekróza jsou nalezeny v tkáni jater.

Relativní údaje jsou:

  • absence a středně závažné příznaky onemocnění;
  • AsAT od 3 do 9 norem;
  • u-globulinů


Následující Článek

Hepatitida A

Více Články O Játra

Cholecystitida

6 způsobů, jak zabránit zvýšení teploty po očkování proti DTP

Podle Národního kalendáře očkování je od roku 2002 povinné očkování novorozenců proti hepatitidě B, zatímco lidé mají zájem o otázku, zda je horečka po očkování proti hepatitidě normou nebo nikoliv.
Cholecystitida

Kde mohu pracovat s hepatitidou C?

Navzdory skutečnosti, že hepatitida C je virové onemocnění, je nemožné, aby se nakazili v každodenním životě. Existují případy, kdy se nakažený člověk dozví o své nemoci náhodou a předtím, než se sám nezjavuje.