První příznaky autoimunní hepatitidy, diagnózy a léčebného režimu

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jater s nejistou etiologií s chronickým průběhem, doprovázené možným vývojem fibrózy nebo cirhózy. Tato léze je charakterizována jistými histologickými a imunologickými příznaky.

První zmínka o poškození jater se objevila ve vědecké literatuře v polovině XX. Století. Poté byl použit termín "lupoidní hepatitida". V roce 1993 navrhla Studijní skupina pro mezinárodní choroby současný název patologie.

Co to je?

Autoimunitní hepatitida je zánětlivé onemocnění jaterního parenchymu s neznámou etiologií (příčina), doprovázené výskytem velkého množství imunitních buněk (gamaglobuliny, autoprotilátky, makrofágy, lymfocyty atd.) V těle.

Příčiny vývoje

Předpokládá se, že u žen je pravděpodobnější autoimunitní hepatitida; nejvyšší výskyt se vyskytuje ve věku od 15 do 25 let nebo v menopauze.

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je produkce autoprotilátek, jejichž cílem jsou jaterní buňky - hepatocyty. Příčiny vývoje nejsou známy; teorie vysvětlující výskyt nemoci založené na předpokladu vlivu genetické predispozice a spouštěcích faktorů:

  • infekce virem hepatitidy, herpes;
  • změna (poškození) jaterní tkáně bakteriálními toxiny;
  • užívání léků, které vyvolávají imunitní reakci nebo změnu.

Začátek onemocnění může být způsoben jak jediným faktorem, tak jeho kombinací, nicméně kombinace spouštěčů činí průběh těžší a přispívá k rychlému postupu tohoto procesu.

Formy onemocnění

Existují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  1. Vyskytuje se v přibližně 80% případů, častěji u žen. Je charakterizován klasickým klinickým obrazem (lupoidní hepatitida), přítomností ANA a SMA protilátek, souběžnou imunitní patologií v jiných orgánech (autoimunní tyroiditida, ulcerózní kolitida, diabetes atd.), Pomalý průběh bez násilných klinických projevů.
  2. Klinické projevy jsou podobné účinkům hepatitidy typu I, přičemž hlavním rozlišovacím znakem je detekce protilátek SLA / LP rozpustného jaterního antigenu.
  3. Má maligní průběh, nepříznivou prognózu (v době diagnózy je cirhóza jater zjištěna již u 40-70% pacientů), u žen se také častěji objevuje. Je charakterizován přítomností protilátek LKM-1 v krvi proti cytochromu P450, protilátkám LC-1. Extrahepatální imunitní projevy jsou výraznější než u typu I.

V současné době je zpochybněna existence autoimunní hepatitidy typu III; navrhuje se, aby to nebyla považována za samostatnou formu, ale za zvláštní případ onemocnění typu I.

Rozdělení autoimunní hepatitidy na typy nemá významný klinický význam, což představuje větší vědecký zájem, neboť nevyžaduje změny v diagnostice a léčbě taktiky.

Symptomy autoimunní hepatitidy

Manifestace nejsou specifické: neexistuje žádný jediný znak, který by jej jednoznačně kategorizoval jako přesný příznak autoimunitní hepatitidy. Onemocnění začíná zpravidla postupně s takovými častými příznaky (náhlé debutování se vyskytuje v 25-30% případů):

  • bolesti hlavy;
  • mírné zvýšení tělesné teploty;
  • žloutnutí kůže;
  • plynatost;
  • únavu;
  • obecná slabost;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • závratě;
  • tíha v žaludku;
  • bolest v pravém a levém hypochondriu;
  • zvětšená játra a slezina.

S progresí onemocnění v pozdějších stadiích jsou pozorovány:

  • bledost pokožky;
  • snížení krevního tlaku;
  • bolest v srdci;
  • zčervenání dlaní;
  • vzhled telangiectasie (pavoučích žil) na pokožce;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • hepatická encefalopatie (demence);
  • hepatální kóma.

Klinický obraz je doplněn symptomatologií komorbidit; nejčastěji jde o migrační bolesti ve svalech a kloubech, náhlý nárůst tělesné teploty a makulopapulární vyrážka na kůži. Ženy mohou mít stížnosti týkající se menstruačních nesrovnalostí.

Diagnostika

Diagnostická kritéria pro autoimunní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií je možné mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • hladina γ-globulinů a IgG překračuje normální hladiny o 1,5 krát nebo více;
  • významně zvýšená aktivita AST, ALT;
  • anamnéza nedostatku transfuze krve, užívání hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu;
  • markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.) nejsou v krvi zjištěny;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1:20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obraz chronické hepatitidy se známkami výrazné aktivity. Histologické známky autoimunní hepatitidy jsou mosty nebo stupňovitá nekróza parenchymu, lymfatická infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Léčba autoimunní hepatitidy

Základem terapie je použití glukokortikosteroidů - léků - imunosupresiv (potlačení imunity). To vám umožní snížit aktivitu autoimunních reakcí, které ničí jaterní buňky.

V současnosti existují dva režimy léčby autoimunní hepatitidy: kombinace (prednison + azathioprin) a monoterapie (vysoké dávky prednisonu). Jejich účinnost je přibližně stejná, obě schémata vám umožňují dosáhnout remise a zvýšit míru přežití. Kombinovaná léčba je však charakterizována nižším výskytem nežádoucích účinků, což je 10%, zatímco při léčbě pouze přednisonem činí tato hodnota 45%. Proto s dobrou snášenlivostí azathioprinu je vhodnější první možnost. Zvláště kombinovaná terapie je indikována u starších žen a pacientů trpících diabetem, osteoporózy, obezity a zvýšené podrážděnosti nervového systému.

Monoterapie je předepisována těhotným ženám, pacientům s různými novotvary, kteří trpí závažnými formami cytopenie (nedostatečnost některých typů krevních buněk). Při léčbě, která nepřesahuje 18 měsíců, nejsou pozorovány výrazné nežádoucí účinky. Během léčby se dávka prednisonu postupně snižuje. Trvání léčby autoimunní hepatitidy je od 6 měsíců do 2 let, v některých případech je léčba prováděna po celý život.

Chirurgická léčba

Toto onemocnění lze vyléčit pouze operací, která se skládá z transplantace jater (transplantace). Operace je pro pacienty poměrně vážná a obtížná. Existuje také řada poměrně nebezpečných komplikací a nepříjemností způsobených transplantací orgánů:

  • játra se nemohou usadit a být odmítnuta tělem, i přes neustálé užívání léků, které potlačují imunitní systém;
  • neustálé užívání imunosupresorů je pro tělo obtížné, protože v tomto období je možné dostat jakoukoli infekci, dokonce i nejčastější ARVI, která může vést k rozvoji meningitidy (zánětu meningů), pneumonie nebo sepse v podmínkách depresivní imunity;
  • Transplantační játra nemusí naplnit svou funkci a poté se objeví akutní selhání jater a dojde k úmrtí.

Dalším problémem je nalezení vhodného dárce, může to trvat i několik let a není to spousta peněz (z cca 100 000 dolarů).

Postižení s autoimunitní hepatitidou

Pokud výskyt onemocnění vedl k cirhóze jater, má pacient právo kontaktovat Úřad ITU (organizaci, která provádí lékařskou a společenskou prohlídku), aby potvrdil změny v tomto těle a získal pomoc od státu.

Pokud je pacient nucen změnit své pracovní místo kvůli svému zdravotnímu stavu, ale může obsadit jinou pozici s nižším odměnou, má nárok na třetí skupinu zdravotního postižení.

  1. Když onemocnění trvá diskontinuálně opakující se průběh, pacient trpí: středně závažnou a závažnou dysfunkcí jater, omezenou schopností samoobsluhy, práce je možná pouze ve speciálně vytvořených pracovních podmínkách, za použití pomocných technických prostředků, předpokládá se druhá skupina postižení.
  2. První skupina může být získána, pokud průběh onemocnění postupuje rychle a pacient má závažné selhání jater. Účinnost a schopnost pacienta na sebeobsluhu je snížena tak, že lékaři zapisují do lékařských dokumentů pacienta o úplné neschopnosti pracovat.

Je možné pracovat, žít a léčit tuto chorobu, ale přesto je považována za velmi nebezpečnou, neboť příčiny jejího výskytu ještě nejsou zcela pochopeny.

Preventivní opatření

U autoimunní hepatitidy je možná pouze sekundární profylaxe, která spočívá v provádění takových aktivit jako:

  • pravidelné návštěvy gastroenterologu nebo hepatologa;
  • stálé monitorování hladiny aktivity jaterních enzymů, imunoglobulinů a protilátek;
  • dodržování zvláštní stravy a jemného ošetření;
  • omezování emočního a fyzického stresu, užívání různých léků.

Včasná diagnóza, náležitě předepsané léky, bylinná medicína, lidové prostředky, dodržování preventivních opatření a lékařských předpisů umožní pacientovi s diagnózou autoimunní hepatitidy účinně se vypořádat s touto nemocí, která je nebezpečná pro zdraví a život.

Předpověď počasí

Pokud se neléčí, onemocnění postupuje postupně; nevyskytují spontánní remisie. Výsledek autoimunní hepatitidy je cirhóza jater a selhání jater; 5leté přežití nepřekročí 50%.

Pomocí včasné a dobře provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; míra přežití po dobu 20 let je však více než 80%. Transplantace jater dává výsledky srovnatelné s remisí dosaženou léčivou látkou: 5letá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida: příznaky, léčba taktiky

Když vlastní lymfocyty začnou vnímat jaterní buňky jako cizí těla, resp. Mají cytotoxický účinek na ně, vyvine se autoimunitní hepatitida. Toto onemocnění postihuje především mladé ženy ve věku 10-30 let. Autoimunitní hepatitida je velmi nebezpečná. Je třeba zvolit správnou taktiku léčby, když se objeví první příznaky, jinak za 5 let bude vše skončeno smrtí. Pokud je včas zahájena odpovídající léčba, je prognóza příznivější (80% pacientů dokáže zachránit život více než 20 let).

Symptomy

Autoimunitní hepatitida je nebezpečná, a to nejen proto, že způsobuje těžké poškození jater, rychle se rozvíjí, způsobuje zdravotní postižení nebo úmrtí. Je stále velmi obtížné diagnostikovat. Často je téměř asymptomatická. Někdy jsou jeho symptomy přesně stejné jako u akutní hepatitidy způsobené virem. A v tomto případě standardní taktika léčby interferonem pouze zhorší stav pacienta.

Často onemocnění začíná vzhledu slabých příznaků. Pacienti se stěžují na:

  • slabost;
  • časté krvácení z nosu;
  • únavu;
  • příležitostně horečka;
  • vzhled pupínků na kůži;
  • bolesti kloubů.

Občas je jellowness sklera, kůže. Časem se slezina zvyšuje.

Autoimunitní hepatitida se může vyvinout po mnoho let a být zcela asymptomatická. Odhalte, jestliže funkce jater je již značně narušena.

Mladé ženy se někdy projevují:

  • tendence k obezitě;
  • amenorea;
  • příznaky hyperkortisolismu (hypertrichóza, tvář ve tvaru měsíce).

Amenorea není typickým příznakem autoimunitní hepatitidy. Pacienti jsou často schopni otevírat. Těhotenství a porod nezhoršují zdravotní stav, jestliže játra nemá patrnou patologii.

U závažných (v tomto případě prognóza léčby je nepříznivá) se onemocnění projevuje jako hlavní příznaky virové hepatitidy:

  • vysoká horečka;
  • žloutenka;
  • vzhled cévních "hvězd" na obličeji, krku, dekoltu;
  • Tam jsou modřiny, striae.

Často jsou tito pacienti hospitalizováni s diagnózou "akutní virové hepatitidy", ale i při prodloužené léčbě dochází k progresi onemocnění. Proto musíte věnovat pozornost dalším známkám. Autoimunní léze je nezbytně doprovázena extrahepatálními projevy:

U většiny pacientů se objevují několik let před detekcí poškození jater.

Při exacerbaci onemocnění v důsledku výskytu nekrotických změn se vyskytuje:

  • prudké zvýšení astenie;
  • zvýšená žloutenka;
  • výskyt bolesti a hemoragického syndromu;
  • anorexie.

Pro doktora, který diagnostikuje autoimunní hepatitidu, samy o sobě nestačí. K rozlišení choroby od jiných typů hepatitidy (virové, alkoholické, lékové) je nutné provést další studie (biochemické, imunologické krevní testy, ultrazvuk abdominálních orgánů, biopsie jater). Pouze správná a včasná diagnóza pomůže zachránit život pacienta a dokonce udržet pracovní kapacitu.

Taktická léčba

Pacienti s autoimunitní hepatitidou jsou hospitalizováni. Jsou předepsány:

  • odpočinku v posteli nebo režimu odpočinku v lůžku (v závislosti na závažnosti onemocnění);
  • speciální strava (tak, aby se navíc nezavíraly játra);
  • léčba kortikosteroidy.

Ve fázi remise jsou schopni pracovat, mohou pracovat, učit se, ale jsou kontraindikováni kvůli těžké fyzické námaze.

Hlavním úkolem je zahájit léčbu co nejdříve. V tomto případě můžete dosáhnout úplné remise, zabránit vzniku cirhózy. Pokud dojde k zahájení léčby, kdy dojde k nekrotickým změnám, pravděpodobnost úspěšnosti léčby je mnohem nižší. Často tito pacienti vyžadují transplantaci jater. Stejná operace je nezbytná v případě mírné formy onemocnění, pokud pacient nedodržel režim, dieta, odmítl užívat dlouhodobé léky. A když je předepsána autoimunní hepatitida:

  1. Přednison Zlepšuje metabolismus, má potlačující účinek na T-lymfocyty a je odpovědný za výskyt autoimunitní reakce u tohoto typu hepatitidy.
  2. Azatioprin. Imunosupresivum, ale je účinný v kombinaci s prednisonem. Je velmi rychle zničeno poškozením jater.
  3. Ursodeoxycholová kyselina. Předepisuje se, zda se během autoimunní hepatitidy produkují protilátky na mikrozomech ledvin a jater.

Doba trvání léčby závisí na závažnosti onemocnění. Pokud se hepatitida vyskytne v mírné asymptomatické formě, postačí, aby lék užíval po dobu 6 měsíců a poté opakoval průběh léčby relapsů. Někdy pacienti musí užívat léky na celý život (aby se prodloužily).

Kromě těchto léků existují experimentální léčebné režimy:

  • cyklosporin;
  • takrolimus;
  • budesonid;
  • mykofenolát mofetil.

V široké praxi se neuplatňují, protože se podrobují klinickým hodnocením.

Jsou hledány nové způsoby léčby autoimunní hepatitidy, protože prednison, azathioprin je kontraindikován:

Kromě toho dlouhodobé užívání glukokortikosteroidů přispívá k rozvoji osteoporózy (k prevenci výskytu, doporučuje se užívat doplňky vápníku a vitaminu D), Cushingův syndrom, žaludeční a duodenální vředy.

Často, po vysazení glukokortikosteroidů, místo zlepšení se vyskytuje závažné relapsu onemocnění. A jestliže tyto léky nevedou k trvalé remise po dobu 4 let, je nutná transplantace jater. Indikace pro tento výskyt se vyskytují u 10% pacientů.

Pacienti s autoimunitní hepatitidou jsou pravidelně kontrolováni. Kontrolují hladinu ALT a AST každé 3 měsíce a počet gama globulinů a IgG každých šest měsíců.

Závěr

Autoimunitní hepatitida je nebezpečné onemocnění, které vede k invaliditě a smrti. Je však možné výrazně prodloužit životnost a dokonce dosáhnout stabilní remise. K tomu potřebujete trochu: u prvních příznaků onemocnění, najít čas a navštívit gastroenterologa, hepatologa, provést test a v žádném případě samodiagnostiku a samoléčení.

Gastroenterologista-hepatologist N. Century Marchenko hovoří o autoimunitní hepatitidě:

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida je progresivní chronická hepatocelulární léze, která se vyskytuje se známkami periportálního nebo rozsáhlejšího zánětu, hypergamaglobulinémie a přítomnosti sérových hepaticky asociovaných autoprotilátek. Klinické projevy autoimunní hepatitidy zahrnují asthenovegetativní poruchy, žloutenku, bolest v pravém hypochondriu, kožní vyrážky, hepatomegalie a splenomegalie, amenoreu u žen a gynekomastie u mužů. Diagnóza autoimunitní hepatitidy je založena na sérologické detekci antinukleárních protilátek (ANA), tkáňových protilátek na hladké svaly (SMA), protilátek proti mikrosomům jater a ledvin atd., Hypergamaglobulinémii, zvýšeném titru IgG a údaji o jaterní biopsii. Základem léčby autoimunní hepatitidy je imunosupresivní léčba glukokortikosteroidy.

Autoimunitní hepatitida

Ve struktuře chronické hepatitidy v gastroenterologii je podíl autoimunitního jaterního poškození 10-20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy vyvíjejí autoimunní hepatitidu 8krát častěji než muži. První věkový vrchol incidence se vyskytuje ve věku 30 let, druhý - v období postmenopauzy. Průběh autoimunitní hepatitidy je rychle progresivní povahy, kdy cirhóza jater se vyvíjí poměrně brzy, portální hypertenze a selhání jater vedou ke smrti pacientů.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Etiologie autoimunní hepatitidy není dobře pochopena. Má se za to, že základem pro vývoj autoimunitní hepatitidy je zapletení se specifickými antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA osobu) - alely DR3 nebo DR4, byly zjištěny u 80-85% pacientů. Pravděpodobně spouštěcí faktory, vyvolání autoimunitní odpovědi u geneticky citlivých jedinců může působit viry, virus Epstein-Barrové, virus hepatitidy (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (např. Interferon ). Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou identifikovány a dalších autoimunitních syndromů - thyroiditis, Gravesova nemoc, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjögrenův nemoc a další.

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: snížení subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované buněčné syntézy IgG B a destrukci membrány jaterních buněk - hepatocytů vzhled charakteristiku sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na produkovaných protilátek rozlišovat autoimunitní hepatitidu I (anti-ANA, anti-SMA pozitivním), II (anti-LKM-l pozitivní) a III (anti-SLA pozitivní) typy. Každý z přidělené jedinečný typ onemocnění charakterizované sérologickým profilem, průtokových charakteristik, jako odpověď na imunosupresivní terapii a prognózu.

Autoimunitní hepatitida typu I nastává při tvorbě a oběhu antinukleárních protilátek (ANA) v krvi u 70-80% pacientů; protilátek proti hladké svalovině (SMA) u 50-70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se často objevuje ve věku od 10 do 20 let a po 50 letech. Je charakterizována dobrou odezvou na imunosupresivní terapii, možnost dosažení stabilní remise v 20% případů i po vysazení kortikosteroidů. Pokud se neléčí, do 3 let se vytvoří cirhóza jater.

Pokud je autoimunní hepatitida typu II v krvi u 100% pacientů, existují protilátky proti mikrosomům jater a ledvin typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí u 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství, a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; se zrušením léků často dochází k relapsu; cirhóza jater se rozvíjí dvakrát častěji než u autoimunní hepatitidy typu I.

Při vzniku autoimunitní hepatitidy typu III se tvoří protilátky proti rozpustnému jaternímu a hepatickému pankreatickému antigenu (anti-SLA a anti-LP). Docela často se zjistí tento typ ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterních membrán (anti-LMA).

Pro provedení, atypické autoimunitní hepatitida zahrnují křížové syndromy, které zahrnují také příznaky primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, chronické virové hepatitidy.

Symptomy autoimunní hepatitidy

Ve většině případů se autoimunitní hepatitida náhle projevuje av klinických projevech se nelíbí od akutní hepatitidy. Zpočátku probíhá těžká slabost, nedostatek chuti k jídlu, intenzivní žloutenka, vzhled tmavého moči. Potom se během několika měsíců uskuteční autoimunitní hepatitida.

Vzácně je nástup onemocnění postupný; v tomto případě asthenovegetativních poruch, malátnosti, těžkosti a bolesti v pravém hypochondriu převažuje mírná žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatálními projevy.

Dobové nasazen příznaky autoimunitní hepatitida patří vážné slabost, pocit těžkosti a bolest v pravém horním kvadrantu, nevolnost, svědění, lymfadenopatie. Pro nekonstantní charakteristikou autoimunitní hepatitidy, horší během období exacerbací žloutenky, zvětšená játra (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). Jedna třetina žen s autoimunní hepatitidu vyvinout amenorea, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastiku.

Typické kožní reakce: kapilární, palmární a lupusový erytém, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. V obdobích exacerbace autoimunní hepatitidy může dojít k přechodnému ascitu.

Systémové projevy autoimunitní hepatitidy vztahuje migraci recidivující artritidy, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Poměrně často, autoimunitní hepatitida se vyskytuje ve spojení s ulcerózní kolitidou, myokarditida, zánět pohrudnice, perikarditidy, glomerulonefritidy, thyroiditis, vitiligo, inzulin-dependentní diabetes mellitus, iridocyklitida, Sjogrenův syndrom, Cushingův syndrom, fibrotizující alveolitida, hemolytická anémie.

Diagnostika autoimunní hepatitidy

Diagnostická kritéria pro autoimunní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií je možné mluvit o autoimunitní hepatitidě, pokud:

  • anamnéza nedostatku transfuze krve, užívání hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu;
  • markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.) nejsou v krvi zjištěny;
  • hladina γ-globulinů a IgG překračuje normální hladiny o 1,5 krát nebo více;
  • významně zvýšená aktivita AST, ALT;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1:20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně odhaluje obraz chronické hepatitidy se známkami výrazné aktivity. Histologické známky autoimunní hepatitidy jsou mosty nebo stupňovitá nekróza parenchymu, lymfatická infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Instruktážní vyšetření (ultrazvuk jater, MRI jater, atd.) U autoimunní hepatitidy nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunní hepatitidy

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v provádění imunosupresivní terapie glukokortikosteroidy. Tento přístup umožňuje snížit aktivitu patologických procesů v játrech: zvýšit aktivitu T-supresorů, snížit intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Typicky imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy provádí prednisolon nebo methylprednisolon v počáteční dávce 60 mg (1. týden), 40 mg (2. týden), 30 mg (3-4 týdnů W) s redukcí na 20 mg na údržbu dávkách. Pokles v denní dávce se provádí pomalu, vzhledem k tomu, aktivita klinický průběh a hladina markerů v séru. Udržovací dávka u pacienta by měla být přijata v plné normalizaci klinické, laboratorní a histologických parametrů. Léčba autoimunitní hepatitida může trvat od 6 měsíců do 2 let, a někdy i celý život.

S neúčinností monoterapie je možné do léčivého režimu autoimunitní hepatitidy zavést azathioprin, chlorchin, cyklosporin. V případě selhání imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy po dobu 4 let, opakovaných relapsů, vedlejších účinků terapie se objevuje otázka a transplantace jater.

Prognóza autoimunní hepatitidy

Při absenci léčby autoimunní hepatitidy onemocnění postupuje stabilně; nevyskytují spontánní remisie. Výsledek autoimunní hepatitidy je cirhóza jater a selhání jater; 5leté přežití nepřekročí 50%. Pomocí včasné a dobře provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; míra přežití po dobu 20 let je však více než 80%. Transplantace jater dává výsledky srovnatelné s remisí dosaženou léčivou látkou: 5letá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida možné pouze sekundární prevence, včetně pravidelné sledování gastroenterologist (hepatologem), kontrola jaterních enzymů, obsah γ-globulin, autoprotilátek získat včas nebo obnovení terapie. Pacienti s autoimunitní hepatitidy doporučuje šetrné zacházení s restrikčním emocionální a fyzické zátěži, stravě, odstranění profylaktické vakcinaci, omezující léky.

Co je autoimunní hepatitida, její příznaky a metody léčby

Autoimunitní hepatitida (AH) je velmi vzácné onemocnění u všech typů hepatitidy a autoimunitních onemocnění.

V Evropě je četnost výskytu 16-18 pacientů s hypertenzí na 100 000 osob. Na Aljašce a Severní Americe je výskyt vyšší než v evropských zemích. V Japonsku je míra výskytu nízká. U afroamerických a latinskoamerických lidí je průběh onemocnění rychlejší a obtížnější, terapeutická opatření jsou méně účinná a úmrtnost je vyšší.

Nemoc se vyskytuje ve všech věkových skupinách, nejčastěji jsou ženy nemocné (10-30 let, 50-70 let). Děti s hypertenzí se mohou objevit od 6 do 10 let.

AH při absenci terapie je nebezpečný vývoj žloutenka, cirhózy jater. Přežití pacientů s hypertenzí bez léčby je 10 let. S agresivnějším průběhem hepatitidy je délka života méně než 10 let. Cílem článku je vytvořit představu o onemocnění, odhalit typy patologie, klinický obraz, zobrazit možnosti léčby této nemoci, upozornit na důsledky patologie bez včasné pomoci.

Obecné informace o patologii

Autoimunitní hepatitida je patologický stav, který je doprovázen zánětlivými změnami v jaterní tkáni, rozvojem cirhózy. Onemocnění vyvolává proces odhození jaterních buněk imunitním systémem. AH je často doprovázena dalšími autoimunitními chorobami:

  • systémový lupus erythematodes;
  • revmatoidní artritida;
  • roztroušená skleróza;
  • autoimunní tyroiditida;
  • exudační erytém;
  • hemolytická autoimunitní anémie.

Příčiny a typy

Virusy hepatitidy C, B, Epstein-Barra jsou považovány za pravděpodobné příčiny vzniku jaterní patologie. Neexistuje však jasná vazba ve vědeckých zdrojích mezi vznikem onemocnění a přítomností těchto patogenů v těle. Tam je také dědičná teorie o výskytu patologie.

Existuje několik typů patologie (tabulka 1). Histologicky a klinicky tyto typy hepatitidy nemají žádné rozdíly, ale onemocnění typu 2 je často spojeno s hepatitidou C. Všechny typy hypertenze jsou léčeny stejně. Někteří experti nepřijímají typ 3 jako samostatný, protože je velmi podobný typu 1. Oni mají tendenci klasifikovat podle 2 typů onemocnění.

Tabulka 1 - Odrůdy onemocnění v závislosti na produkovaných protilátkách

  1. ANA, AMA, protilátky proti LMA.
  2. 85% všech pacientů s autoimunitní hepatitidou.
  1. Protilátky LKM-1.
  2. Stejně často se vyskytuje u dětí, starších pacientů, mužů a žen.
  3. ALT, AST téměř nezměněný.
  1. SLA, anti-LP protilátky.
  2. Protilátky působí na hepatocyty a pankreasu.

Jak se rozvíjí a manifestuje?

Mechanismem onemocnění je tvorba protilátek proti jaterním buňkám. Imunitní systém začíná přijímat své hepatocyty jako cizí. Současně se v krvi vytvářejí protilátky, které jsou charakteristické pro určitý typ onemocnění. Jaterní buňky se začínají rozpadávat, dochází k jejich nekróze. Je možné, že virové hepatitidy C, B, Epstein-Barr začnou patologický proces. Kromě zničení jater dochází k poškození pankreatu a štítné žlázy.

  • přítomnost autoimunitních onemocnění jakékoli etiologie v předchozí generaci;
  • infikovaných HIV;
  • pacientů s hepatitidou B, C.

Patologický stav je zděděn, ale je velmi vzácný. Nemoc se může projevit jak v akutní formě, tak s postupným zvyšováním klinického obrazu. V akutním průběhu onemocnění jsou příznaky podobné akutní hepatitidě. Objevují se pacienti:

  • hluboké pravé hypochondrium;
  • dyspeptické příznaky (nauzea, zvracení);
  • syndrom žloutenky; s
  • svědění;
  • telangiektázie (vaskulární léze na kůži);
  • erytém.

Účinek hypertenze na tělo ženy a dítěte

U žen s autoimunitní hepatitidou se často objevují:

  • hormonální poruchy;
  • vývoj amenorey;
  • potíže s porodem dítěte.

Přítomnost hypertenze u těhotných žen může způsobit předčasné porodu, neustálou hrozbu potratů. Laboratorní parametry u pacientů s hypertenzí během těhotenství mohou dokonce zlepšit nebo normalizovat. AH často neovlivňuje vývoj plodu. Těhotenství se většinou vyskytuje u většiny pacientů, porod není vážen.

Dávejte pozor! Existuje velmi málo statistických údajů o průběhu hypertenze během těhotenství, protože se tato nemoc snaží identifikovat a léčit v počátečních stádiích onemocnění, aby nedošlo k závažným klinickým patologickým formám.

U dětí může nemoc probíhat nejrychleji, s rozsáhlým poškozením jater, protože imunitní systém není dokonalý. Úmrtnost dětí ve věkové skupině je mnohem vyšší.

Jak se manifestuje autoimunní poškození jater?

Manifestace autoimunních forem hepatitidy se mohou výrazně lišit. Především závisí na povaze patologie:

Akutní proud. V tomto případě jsou projevy velmi podobné virové hepatitidě a pouze testy jako ELISA a PCR nám umožňují rozlišit patologie. Takový stav může trvat několik měsíců pacientovi, což negativně ovlivňuje kvalitu života. Jaké jsou příznaky v tomto případě:

Diagnostika autoimunní hepatitidy

  • ostrá bolest na pravé straně;
  • příznaky poruchy gastrointestinálních orgánů (pacient je velmi nemocný, dochází k zvracení, závratě);
  • žloutnutí kůže a sliznic;
  • závažné svědění;
  • rozpad Během fyzického vyšetření pacienta se při stisknutí na pravém břicho oblouku pozoruje bolest, během perkuse vystupuje dolní okraj jater, palpace (palpace) určuje hladký okraj jater (normálně játra není palpovaná).

Postupné zvyšování příznaků. V takovém případě se onemocnění postupně rozvíjí, pacient pocítí zhoršení jeho zdravotního stavu, ale i odborník často nedokáže přesně porozumět, kde probíhá patologický proces. Je tomu tak proto, že při takovém patologickém postupu lze pozorovat pouze malou bolest v pravém hypochondriu a v první řadě se pacient obává o extrahepatické známky:

  • kožní projevy: vyrážky různých druhů (makulární, makulopapulární, papulovesikulární), vitiligo a jiné formy pigmentačních poruch, zčervenání dlaní a chodidel, vaskulární síť na břiše;
  • artritida a artralgie;
  • abnormality štítné žlázy;
  • plicní projevy;
  • neurologické poruchy;
  • renální dysfunkce;
  • psychické poruchy ve formě nervových poruch a depresí. V důsledku toho může autoimunitní hepatitida dlouhodobě maskovat za jiných onemocnění, což vede k nesprávné diagnóze, a proto k určení nedostatečného léčebného režimu.

Diagnostická opatření

Diagnostika patologického stavu zahrnuje sběr anamnestických údajů, vyšetření a další metody. Lékař objasňuje přítomnost autoimunitních onemocnění u příbuzných v předchozí generaci, virové hepatitidy, HIV infekci u samotného pacienta. Specialista provádí také kontrolu, po které posuzuje závažnost stavu pacienta (zvětšení jater, žloutenka).

Lékař musí vyloučit přítomnost virové, toxické, hepatitidy na léky. Za tímto účelem pacient daruje krev na protilátky proti hepatitidě B, C. Po tom může lékař provést vyšetření na autoimunitní poškození jater. Pacientovi je předepsán biochemický krevní test amylázy, bilirubinu, jaterních enzymů (ALT, AST), alkalické fosfatázy.

Pacientům je také ukázán krevní test koncentrace imunoglobulinů G, A, M v krvi. U většiny pacientů s hypertenzí bude IgG zvýšena a IgA a IgM budou normální. Někdy jsou imunoglobuliny normální, takže je těžké diagnostikovat onemocnění. Oni také provádějí testování přítomnosti specifických protilátek k určení typu hepatitidy (ANA, AMA, LMA, LKM, SLA).

Pro potvrzení diagnózy se provede histologické vyšetření části jaterní tkáně. Mikroskopie odhaluje změny v buňkách orgánu, odhaluje pole lymfocytů, hepatocyty se zvětšují, některé z nich jsou nekrotizovány.

Při provádění ultrazvukových vyšetření byly zjištěny známky nekrózy jater, které jsou doprovázeny zvýšením velikosti orgánu, zvýšením echogenicity jeho jednotlivých částí. Někdy najdeme známky portální hypertenze (zvýšený tlak jaterní žíly, její expanze). Kromě ultrazvuku používají počítačovou tomografii, stejně jako zobrazování magnetickou rezonancí.

Diferenciální diagnóza hypertenze se provádí pomocí:

  • Wilsonova nemoc (v dětské praxi);
  • deficience α1-antitrypsinu (u dětí);
  • alkoholické poškození jater;
  • nealkoholická patologie jaterních tkání;
  • sklerotizující cholangitida (v pediatrii);
  • hepatitida B, C, D;
  • syndrom překrývání.

Co potřebujete vědět o léčbě onemocnění?

Po potvrzení této nemoci lékaři pokračují v léčbě léky. Léčba autoimunní hepatitidy je zaměřena na vyloučení klinických projevů onemocnění a na udržování dlouhodobé remise.

Účinky léků

Léčba je prováděna pomocí glukokortikosteroidů (prednison, prednisolon spolu s azathioprinem). Léčba glukokortikosteroidy zahrnuje 2 formy léčby (tabulka 1).

V nedávné době byl testován kombinovaný léčivý přípravek Budesonid s azatioprinem, který také účinně léčí příznaky autoimunitní hepatitidy u pacientů v akutní fázi. Pokud má pacient příznaky, které jsou rychlé a velmi obtížné, také předepisují cyklosporin, tacrolimus, mykofenolát mofetil. Tyto léky mají silný inhibiční účinek na imunitní systém pacienta. S neúčinností léků se rozhoduje o transplantaci jater. Transplantace orgánů se provádí pouze u 2,6% pacientů, protože léčba hypertenze je častěji úspěšná.

Tabulka 1 - Druhy léčby autoimunních hepatitidních glukokortikosteroidů

Doba trvání terapie relapsu nebo primární detekce autoimunitní hepatitidy je 6-9 měsíců. Pak je pacient převeden na nižší udržovací dávku léků.

Relapsy jsou léčeny vysokými dávkami prednisolonu (20 mg) a azatioprinu (150 mg). Po zastavení akutní fáze průběhu onemocnění postupují k počáteční terapii a poté k udržovací léčbě. Pokud pacient s autoimunitní hepatitidou nemá klinické projevy onemocnění a jaterní tkáně jsou jen nepatrné, není léčba glukokortikosteroidy používána.

Dávejte pozor! Když se dosáhne dvouleté remise pomocí udržovacích dávek, léky se postupně zruší. Snížení dávky se provádí v miligramech léčivé látky. Po výskytu relapsu se léčba obnoví ve stejných dávkách, které zrušení začalo.

Použití glukokortikosteroidů u některých pacientů může vést k závažným nežádoucím účinkům při dlouhodobém užívání (těhotné ženy, glaukom, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, osteoporóza kostí). U těchto pacientů je jeden z léků zrušen, pokoušejí se užívat buď prednisolon nebo azathioprin. Dávky se volí podle klinických projevů hypertenze.

Terapie pro těhotné ženy a děti

Aby bylo možné úspěšně léčit autoimunitní hepatitidu u dětí, je nezbytné diagnostikovat onemocnění co nejdříve. V pediatrii se prednisolon používá také v dávce 2 mg na kilogram hmotnosti dítěte. Maximální přípustná dávka prednisolonu je 60 mg.

Je to důležité! Při plánování těhotenství u žen během remise se pokoušejí užívat pouze přednison, protože to neovlivňuje budoucí plod. Azathioprinové lékaři se snaží nepoužívat.

Pokud dojde k relapsu AH během těhotenství, měl by být Azatioprin přidán k přípravku Prednisolon. V takovém případě bude poškození plodu stále nižší než riziko pro zdraví ženy. Standardní léčebný režim pomůže snížit riziko potratu a předčasného porodu a zvýší pravděpodobnost plodného těhotenství.

Rehabilitace po ukončení terapie

Použití glukokortikosteroidů pomáhá zastavit vznik autoimunitního poškození jater, ale to nestačí k úplnému zotavení orgánu. Po ukončení terapie je pacientovi prokázána dlouhodobá rehabilitace včetně užívání léků a populárních podpůrných léků, jakož i přísné dodržování zvláštní stravy.

Lékařské metody

Obnova léku v těle zahrnuje použití určitých skupin léčiv. Je však důležité si uvědomit, že jejich jmenování je možné pouze při zástavě akutní nemoci nebo během nástupu remisie v chronickém průběhu patologie, tj. Při zániku zánětlivého procesu.

Ukazuje se zejména použití takových léků:

  • Normalizuje metabolismus v zažívacím traktu. Játra jsou hlavním filtrem těla, kvůli poškození už nemůže efektivně vyčistit krev metabolických produktů, takže jsou předepsány další léky, které pomáhají eliminovat toxiny. Takže mohou být jmenováni: Trimetabol, Elkar, Jogurt, Linex.

Hepatoprotektory. Používají se fosfolipidové přípravky, jejichž účinnost je zaměřena na obnovení poškozených hepatocytů a na ochranu jater před dalšími poškozením. Takže mohou být jmenováni Essentiale Forte, Phosphogiv, Anthrail. Tyto přípravky jsou založeny na přírodní složce - sójové boby a mají následující účinky:

  • zlepšit intracelulární metabolismus v játrech;
  • obnovit buněčné membrány;
  • posílení detoxikačních funkcí zdravých hepatocytů;
  • zabránit tvorbě stromů nebo tukového tkáně;
  • normalizovat práci těla a snížit jeho náklady na energii.

Komplexy vitamínů a multivitaminů. Játra jsou orgán zodpovědný za metabolismus a výrobu mnoha životně důležitých prvků, včetně vitaminů. Autoimunitní poškození způsobuje porušení těchto procesů, takže tělo potřebuje doplnit vitaminovou rezervu zvenčí.

Zejména během tohoto období by tělo mělo dostávat takové vitamíny jako A, E, B, kyselina listová. To vyžaduje speciální dietu, která bude popsána níže, stejně jako použití farmaceutických přípravků: Gepagard, Neyrorubin, Gepar Aktiv, Legalon.

Tradiční medicína a strava

Tradiční medicína navrhuje použití mumie (vypít pilulku třikrát denně). Z bylin můžete použít:

  • tansy;
  • přeslička;
  • šalvěj;
  • řebříček;
  • lopucha;
  • Květy Hypericum;
  • sedmikrásky;
  • kořeny z elecampanu;
  • šípkové lodi;
  • celandin;
  • pampeliška

Tyto bylinky mohou být použity, pokud nejsou žádné další doporučení, ve formě odvarů (lžíce trávy nebo sběr pol litru horké vody, vařte ve vodní lázni po dobu 10-15 minut).

Pokud jde o potraviny, musíte dodržovat tato pravidla:

  • Pacient musí snížit spotřebu vyprážených, uzených, mastných potravin. Směs lépe vařit s nízkým obsahem tuku (drůbež, hovězí). Maso by mělo být vařené vařené (pečené nebo párované) malým množstvím másla.
  • Nejíst tučné ryby a maso (treska, vepřové maso). Je výhodnější používat maso drůbeže, králíka.
  • Velmi důležitým aspektem výživy při hypertenzi je odstranění nápojů obsahujících alkohol, což snižuje užívání léků, které dále otravují játra (s výjimkou těch, které předepsal lékař).
  • Mléčné výrobky jsou povoleny, ale s nízkým obsahem tuku (1% kefír, nízkotučný tvaroh).
  • Nemůžete jíst čokoládu, ořechy, čipy.
  • Ve stravě by měla být více zeleniny a ovoce. Zelenina musí být párována, pečená (ale ne kůry) nebo dusená.
  • Vejce mohou být konzumovány, ale ne více než 1 vajíčko denně. Vejce je lepší vařit ve formě omelety s mlékem.
  • Ujistěte se, že odstraníte ze stravy, horké koření, koření, pepř, hořčici.
  • Jídlo by mělo být částečné, v malých porcích, ale časté (až 6krát denně).
  • Strava by neměla být studená nebo velmi horká.
  • Pacient by neměl zneužívat kávu a silný čaj. Pijte lepší ovocné nápoje, ovocné nápoje, slabý čaj.
  • Je nutné vyloučit luštěniny, špenát, šťovík.
  • Je lepší vyplnit obiloviny, saláty a jiné pokrmy s rostlinným olejem.
  • Pacient by měl snížit spotřebu másla, sádla a sýra.

Prognózy a důsledky

Vysoká úmrtnost je pozorována u pacientů, kteří nedostávají kvalitní léčbu. Pokud je léčba autoimunní hepatitidy úspěšná (plná odpověď na léčbu, zlepšení stavu), prognóza pro pacienta je považována za příznivou. Na pozadí úspěšné léčby je možné dosáhnout přežití pacientů až do 20 let (po zahájení hypertenze).

Léčba může nastat s částečnou odpovědí na farmakoterapii. V tomto případě se používají cytotoxické léky.

U některých pacientů je léčba nedostatečná, což vede ke zhoršení stavu pacienta, dalšímu zničení jaterní tkáně. Bez transplantace jater pacienti rychle zemřou. Preventivní opatření v tomto případě jsou neúčinná, kromě onemocnění se ve většině případů vyskytuje bez jakéhokoli zřejmého důvodu.

Většina hepatologů a imunologů považuje autoimunní hepatitidu za chronické onemocnění, které vyžaduje pokračující léčbu. Úspěch léčby vzácné nemoci závisí na včasné diagnostice, správném výběru léků.

Dnes byly vyvinuty speciální léčebné režimy, které velmi účinně odstraňují příznaky onemocnění a umožňují snížení rychlosti destrukce jaterních buněk. Léčba pomáhá udržovat dlouhodobou remisi této nemoci. AH je účinně léčena těhotnými ženami a dětmi do 10 let.

Účinnost léčby prednisonem a azathioprinem je odůvodněna klinickými studiemi. Vedle prednisolonu se budesonid aktivně používá. Spolu s Azatioprinem vede také k nástupu prodloužené remise. Vzhledem k vysoké účinnosti léčby je vyžadována transplantace jater ve velmi vzácných případech.

Zajímavé Většina pacientů se těchto diagnóz často bojí, jsou považováni za smrtící, a proto léčbu pozitivně léčí.

Pacienti říkají, že lékaři v přírodě jen zřídka diagnostikují hypertenzi. To je odhaleno v již specializovaných klinikách Moskvy a Petrohradu. Tento fakt lze vysvětlit nízkou četností výskytu autoimunitní hepatitidy a tím i nedostatečnými zkušenostmi s jeho identifikací ve většině odborníků.

Definice - co je autoimunní hepatitida?

Autoimunitní hepatitida je rozšířená, častější u žen. Toto onemocnění je považováno za velmi vzácné, proto neexistuje žádný detekční (preventivní) program pro jeho detekci. Nemoc nemá žádné specifické klinické příznaky. Potvrďte diagnózu pacientů, kteří užívají krev pro specifické protilátky.

Indikace léčby určuje kliniku onemocnění. Při výskytu jaterních příznaků pacienti vykazují vysoký ALT, AST (10krát). Za přítomnosti takových příznaků by lékaři měli vyloučit virové a jiné typy hepatitidy, provést úplné vyšetření.

Po potvrzení diagnózy autoimunní hepatitidy nelze léčbu odmítnout. Nedostatečná pomoc pacientovi vede k rychlé destrukci jater, cirhóze a poté k smrti pacienta. K dnešnímu dni byly vyvinuty a úspěšně použity různé léčebné režimy, které umožňují dlouhodobou remisi této nemoci. Díky podpoře léků bylo dosaženo 20 let přežití pacientů s hypertenzí.

Chronická autoimunní hepatitida

Chronická autoimunitní hepatitida - progresivní chronické onemocnění jater, který se vyznačuje tím, nekróza jaterních buněk (hepatocytů), zánět a fibróza jater parenchymu s postupným rozvojem cirhózy a selhání jater, těžkých poruch imunitního systému, a také vyjádřila extrahepatic projevy a vysoký stupeň aktivity procesu. V lékařské literatuře je popsána pod různými názvy: aktivní jaterní cirhóza, lupoidní hepatitida, subakutní hepatitida, subakutní jaterní nekróza apod.

Při autoimunitním původu hepatitidy naznačuje přítomnost autoprotilátek a výrazné extrahepatální projevy. Tyto příznaky však nejsou vždy pozorovány, a proto jsou ve všech případech hepatitidy, kdy jsou vyloučeny virové infekce, dědičná onemocnění, metabolické poruchy a působení hepatotoxických látek, diagnostikována idiopatická hepatitida. Příčina této hepatitidy je často nejasná (mnoho z nich je pravděpodobně autoimunitní povahy). Ženy vyvíjejí autoimunní hepatitidu 8krát častěji než muži. Nemoc se vyskytuje hlavně u dívek a mladých žen ve věku 15-35 let.

Etiologie

Etiologie onemocnění není jasná. Pacienti mají pravděpodobně dedičnou predispozici k autoimunitním chorobám a selektivní poškození jater je spojeno s působením vnějších faktorů (různých hepatotoxických látek nebo virů). Existují případy vývoje chronické autoimunitní hepatitidy po akutní virové hepatitidě A nebo akutní virové hepatitidě B.

Autoimunitní povaha onemocnění je potvrzena:

  • prevalence CD8 lymfocytů a plazmatických buněk ve zánětlivém infiltrátu;
  • přítomnost autoprotilátek (antinukleární, antithyroidní, hladké svaly a další autoantigeny);
  • vysokou prevalenci u pacientů a jejich příbuzné jiných autoimunitních onemocnění (např, chronickou lymfocytární thyroiditis, revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, ulcerózní kolitidy, chronické glomerulonefritidy, inzulin-dependentní diabetes mellitus, Sjogrenův syndrom);
  • detekci u pacientů s HLA haplotypy spojenými s autoimunitními onemocněními (například HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 a HLA-DRw4);
  • účinnosti léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Patogeneze

Onemocnění je spojeno s primárními poruchami imunitního systému, které se projevují syntézou antinukleárních protilátek, protilátkami namířenými na hladké svaly (zejména na aktin), na různé složky jaterních membrán a na rozpustný hepatální antigen. Vedle genetických faktorů je spouštěcí úloha hepatotropních virů nebo hepatotoxických látek často důležitá pro výskyt onemocnění.

Vliv hepatocytů na imunitní lymfocyty jako projev cytotoxicity závislého na protilátkách hraje významnou roli v patogenezi poškození jater. Samostatné provokující faktory, genetické mechanismy a detaily patogeneze nejsou dobře známy. Primární poruchy imunitního systému při autoimunní hepatitidě určují všeobecnou povahu onemocnění a přítomnost různých extrahepatálních projevů, které se mohou podobat systémovému lupus erythematosus (odtud staré jméno - "lupoidní hepatitida").

Detekce autoprotilátek vyvolává zajímavé otázky o patogenezi autoimunitní hepatitidy. Pacienti popsáno antinukleární protilátky, anti-hladkého svalstva (protilátky proti aktinu) protilátka mikrosomální antigeny jaterní mikrosomy ledvin antigeny, protilátky k rozpustnému jaterní antigen a protilátka proti receptorům asialoglikoproteidov ( „jaterní lektin“) a protilátky proti druhé membrány proteiny hepatocytů. Některé z těchto protilátek mají diagnostickou hodnotu, ale jejich role v patogenezi nemoci je nejasná.

Extrahepatální projevy (bolest kloubů, artritidy, alergické kožní vaskulitida a glomerulonefritida) z důvodu zhoršené humorální imunity - Zdá se, že je depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěnách cév s následnou aktivací komplementu, která vede k zánětu a poškození tkání. Pokud virové hepatitidy cirkulující imunitní komplexy obsahují antigeny virů, nebyla zjištěna povaha cirkulujících imunitních komplexů u chronické autoimunitní hepatitidy.

V závislosti na prevalenci různých autoprotilátek se rozlišují tři typy autoimunitní hepatitidy:

  • U typu I jsou detekovány antinukleární protilátky a výrazná hyperglobulinemie. Objevuje se u mladých žen a připomíná systémový lupus erythematosus.
  • U typu II jsou v nepřítomnosti antinukleárních protilátek detekovány protilátky proti mikrosomálním antigenům jater a ledvin (anti-LKM1). To se často vyskytuje u dětí a je nejčastější ve Středomoří. Někteří autoři identifikují 2 varianty chronické autoimunitní hepatitidy typu II: - Typ IIa (ve skutečnosti autoimunitní) se vyskytuje častěji u mladých obyvatel západní Evropy a Spojeného království; je charakterizována hyperglobulinemií, vysokým titrem anti-LKM1 a zlepšením léčby glukokortikoidy; - typ IIb je spojen s hepatitidou C a je častější u starších obyvatel Středozemního moře; jeho hladina globulinů je normální, titr anti-LKM1 je nízký a interferon alfa se úspěšně používá k léčbě.
  • U typu III neexistují žádné antinukleární protilátky a anti-LKM1, ale objevují se protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu. Zpravidla jsou ženy nemocné a klinický obraz je stejný jako v případě chronické autoimunitní hepatitidy typu I.

Morfologie

Jedním z hlavních morfologických rysů chronické autoimunitní hepatitidy je portální a periportální infiltrace s postižením parenchymálních buněk v procesu. V počátečním stádiu onemocnění je detekován velký počet plazmatických buněk, v portálních polích - fibroblastech a fibrocytech je narušena integrita hraniční desky.

Ohebná nekróza hepatocytů a dystrofických změn je relativně často nalezena, jejíž závažnost se může lišit i v rámci jednoho laloku. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a vzniku cirhózy jater. Možná vznik makronodulární a mikronodulární cirhózy.

Podle většiny autorů cirhóza obvykle vykazuje rysy makronodulární a často se vytváří na pozadí nepotlačené aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou reprezentovány hydropickou, méně často mastnou dystrofií. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázovité (žlaznaté) struktury, tzv. Růžice.

Symptomy

Nejběžnější klinické příznaky a závažný průběh onemocnění jsou charakteristické pro autoimunní hepatitidu. Současně v různých kombinacích se vyskytují dyspeptické, asténní vegetativní syndromy, stejně jako projevy "malého jaterního selhání", cholestáza je možná.

Počáteční klinické projevy jsou nerozeznatelné od pacientů s chronickou virovou hepatitidou: slabost, dyspeptické poruchy, bolest v pravém hypochondriu. Intenzivní žloutenka se u všech pacientů rychle rozvíjí. U některých pacientů na počátku onemocnění ukázalo mimojaterního příznaky: horečka, bolest kostí a kloubů, hemoragické vyrážku na pokožce nohou a chodidel, tachykardie, zvýšené ESR na 45-55 mm / h - což někdy sloužit jako důvod k nesprávné diagnostice systémového lupus erythematodes, revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza.

Progrese hepatitidy je doprovázena zvýšením závažnosti onemocnění pacientů a je charakterizována progresivním žloutenkou; horečka dosahuje 38-39 ° C a kombinuje se zvýšením ESR až na 60 mm / h; artralgie; recidivující purpura, projevující se hemoragickou vyrážkou; nodulární erytém, atd.

Chronická autoimunní hepatitida je systémové onemocnění. U všech pacientů s diagnostikovanou poruchou žláz s vnitřní sekrecí: amenorea, hirsutismus, akné a strií na kůži - porážka serózní membrány a vnitřních orgánů: zánět pohrudnice, myokarditida, ulcerózní kolitidy, glomerulonefritidy, iridocyclitis, léze štítné žlázy. Krevní patologické změny jsou charakteristické: hemolytická anémie, trombocytopenie, - generalizovaná lymfadenopatie. U některých pacientů se objevují plicní a neurologické poruchy s epizodami "menšího" jaterního selhání. Jaterní encefalopatie se vyvíjí pouze v terminální fázi.

U všech pacientů je pozorováno zvýšení hladiny bilirubinu (až 80-160 μmol / l), aminotransferázy a poruchy metabolismu bílkovin. Hypergammaglobulinémie dosahuje 35-45%. Současně se detekuje hypoalbuminemie pod 40% a zpomaluje zadržení bromsulfaleinu. Trombocytopenie a leukopenie se vyvíjejí v pozdních stádiích onemocnění. U 50% pacientů se objevily LE buňky, antinukleární faktor, tkáňové protilátky k hladkým svalům, žaludeční sliznici, buňkám jaterních tubulů a jaternímu parenchymu.

Aktuální

Autoimunitní chronická hepatitida je často charakterizována nepřetržitým relapsem, rychlou tvorbou cirhózy a rozvojem selhání jater. Exacerbace se vyskytují často a jsou doprovázeny žloutenkou, horečkou, hepatomegalií, hemoragickým syndromem apod. Klinická remise není doprovázena normalizací biochemických parametrů. Opakované exacerbace se objevují s méně závažnými příznaky. U některých pacientů se mohou objevit příznaky jiných autoimunních lézí jater, primární biliární cirhózy a (nebo) primární sklerotizující cholangitidy, což dává důvod k zahrnutí těchto pacientů do skupiny osob trpících syndromem křížového (překrývajícího se) stavu.

Mírné formy onemocnění, kdy je během biopsie zjištěna pouze stupňovaná nekróza, ale nedochází k nekróze můstku, zřídka se změní na jaterní cirhózu; mohou se objevit spontánní remise střídající se s exacerbací. V závažných případech (20%), když aminotransferázy činnost více než 10 krát vyšší, než je obvyklé, k výraznému hyperglobulinemia, jak je detekováno biopsie mosty a multilobular cirhóza, nekróza a znaky, 40% neléčených pacientů umírá během 6 měsíců.

Nejnepříznivějšími prognostickými příznaky jsou detekce multilobulární nekrózy v časných stádiích onemocnění a hyperbilirubinemie, která přetrvává po dobu 2 týdnů nebo více od začátku léčby. Příčiny úmrtí jsou selhání jater, jaterní kóma, další komplikace jaterní cirhózy (například krvácení z křečových žil) a infekce. Na pozadí cirhózy se může vyvinout hepatocelulární karcinom.

Diagnostika

Laboratorní studie. Laboratorní projevy cytolytických a mezenchymálně zánětlivých, méně často cholestatických syndromů jsou určovány v různých kombinacích. Pro autoimunní hepatitidu je typicky výrazné zvýšení gama globulinu a imunoglobulinu M, stejně jako detekce různých protilátek metodou enzymového imunoanalýzy: protilátek jaderného a zaměřený na hladký svazek, rozpustný hepatální antigen, hepato-renální mikrozomální frakce. U mnoha pacientů s autoimunitní hepatitidou se LE buňky a antinukleární faktor nachází v nízkém titru.

Instrumentální diagnostika. Použijte ultrazvuku (US), počítačovou tomografii, scintigrafii. Pro stanovení závažnosti a povahy morfologických změn je nutná jaterní biopsie.

Diagnóza. Vyskytují se hlavní klinické syndromy, jsou indikovány extrahepatální projevy onemocnění a v případě potřeby i stupeň hepatobulární dysfunkce Child-Pugh.

Příklad diagnózy: Chronická autoimunitní hepatitida s převážně cytolytickými a mezenchymně-zánětlivými syndromy, akutní fáze, imunitní tyreoiditida, polyarthralgie.

Diferenciální diagnostika chronické virové hepatitidy a autoimunitní hepatitida, cirhóza jater se provádí s onemocněním pojivové tkáně - revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, klinických projevů, které (artritida, artralgie, pohrudnice lézí, játra a ledviny), může být příčinou chybné diagnózy.

  • Rheumatoidní artritida, na rozdíl od chronické virové hepatitidy, je chronická systémová symetrická léze kloubů s revmatoidním faktorem v krvi. U revmatoidní artritidy odhalit dvoustranné symetrické ztrátu metakarpofalangeálního, proximálního interfalangeálního, metatarzofalangeálního a další. Spojky s periartikulární osteoporózy, společný výpotku ve třech oblastech, eroze a kostní odvápnění. Mimořádně artikulární projevy jsou možné: revmatoidní uzliny na kůži, myokarditida, exudační pleurisy. Funkce jater je obvykle normální.
  • Systémový lupus erythematosus je chronické systémové onemocnění neznámé etiologie charakterizované kožními změnami: erytémem na tvářích a v zadní části nosu (motýl), ložiskem diskoidního erytému. Mnoho pacientů vyvine fokální nebo difúzní změny centrálního nervového systému: deprese, psychóza, hemiparéza atd., - srdeční léze: myokarditida a perikarditida, - ledviny: fokální a difuzní nefritida. Hypochromní anémie, leukocytóza, zvýšený ESR, LE test, antinukleární protilátky jsou detekovány v krvi.
  • Cirhóza jater je výsledkem chronické virové hepatitidy a je charakterizována narušením lobulární struktury s tvorbou pseudo-lobulů. Klinický obraz onemocnění, na rozdíl od virové hepatitidy, projevuje syndromy portální hypertenze, parenchymální nedostatečnosti a hypersplenizmu.
  • Primární biliární cirhóza se rozvíjí s dlouhodobým narušením výtoku žluči z jater vylučujícím systémem, modifikovaným granulomatózním zánětlivým procesem, který ovlivňuje interlobulární žlučové cesty. Na rozdíl od hepatitidy vedoucí biliární cirhóza klinické příznaky jsou svědění, bolest v končetinách během pozdějších fázích osteomalacie a osteoporózy u zlomenin v důsledku hypovitaminóza D, xanthomatosis dlaních, hýždích, nohou. Onemocnění vede k selhání jater nebo krvácení, což je hlavní příčina smrti pacientů.
  • V některých případech musí být chronická virový hepatitida diferencována od benigní hyperbilirubinemie: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rotherův syndrom, jejichž projevy jsou popsány výše.

Léčba

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy je kombinované užívání prednisonu a azathioprinu. Základem léčby jsou glukokortikoidy. Kontrolovaná klinická hodnocení ukázala, že při jmenování glukokortikoidů u 80% pacientů se zlepšují stavové a laboratorní parametry, morfologické změny jater jsou sníženy; Kromě toho se míra přežití zvyšuje. Bohužel léčba nemůže zabránit vzniku cirhózy.

Léčivým přípravkem pro léčbu pacientů s chronickou autoimunitní hepatitidou je prednison (metabolizmus prednisonu, který se tvoří v játrech), který má široké spektrum účinku, který ovlivňuje všechny typy metabolismu a má výrazný protizánětlivý účinek. Snížení aktivity hepatitidy pod vlivem prednisolonu je způsobeno přímým imunosupresivním a antiproliferativním, antialergickým a antiexudativním účinkem.

Místo prednisolonu můžete předepisovat přednison, který není méně účinný. Můžete začít s dávkou 20 mg / den, ale ve Spojených státech obvykle začínáte dávkou 60 mg / den a postupně snižovat dávku na udržování - v průběhu měsíce - 20 mg / den. Při stejném úspěchu můžete podat dávku 50 mg / den v dávce 50 mg / den předávkování (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem; dávka prednisonu v průběhu měsíce je postupně snížena na 10 mg / den. Při použití této schématu po dobu 18 měsíců se frekvence závažných, život ohrožujících vedlejších účinků glukokortikoidů sníží z 66 na 20% a méně.

Azatioprin má imunosupresivní a cytostatický účinek, potlačuje aktivně proliferující klon imunokompetentních buněk a eliminuje specifické zánětlivé buňky. Kritéria pro jmenování imunosupresivní terapie jsou klinická kritéria (závažná pro hepatitidu s žloutenkou a závažné systémové projevy), biochemická kritéria (zvýšená aktivita aminotransferáz více než pětinásobně a hladina gamaglobulinů nad 30%), imunologické kritéria (zvýšený obsah IgG nad 2000 mg / 100 ml, vysoké titry protilátek k hladkým svalům), morfologické kritéria (přítomnost překlenovací nebo multiformní nekrózy).

Existují dva režimy pro imunosupresivní léčbu autoimunní hepatitidy.

První schéma. Počáteční denní dávka prednisonu činí 30-40 mg, doba trvání je 4-10 týdnů, následované postupným snížením dávky 2,5 mg týdně na udržovací dávku 10-15 mg denně. Snížení dávky se provádí pod kontrolou biochemických parametrů aktivity. Pokud pokles dávky způsobí recidivu onemocnění, zvýší se dávka. Podpůrná hormonální terapie by měla být prováděna po dlouhou dobu (od 6 měsíců do 2 let a někdy 4 roky), dokud se nedosáhne úplné klinické, laboratorní a histologické remise. Vedlejší účinky prednisolonu a jiných kortikosteroidů dochází při dlouhodobé léčbě vředů trávicího traktu, steroidní diabetes, osteoporóza, Cushingův syndrom a další. Absolutní kontraindikace podání prednisolonu v chronické autoimunitní hepatitidy chybí. Relativními kontraindikacemi mohou být žaludeční vředy a dvanáctníkové vředy, závažná hypertenze, diabetes, chronické selhání ledvin.

Druhá schéma. Od počátku léčby hepatitidou je přednison předepsán v dávce 15-25 mg / den a azathioprin v dávce 50-100 mg. Azathioprin může být předepsán od okamžiku, kdy je dávka prednisonu snížena. Hlavním cílem kombinované terapie je zabránit nežádoucím účinkům prednisonu. Udržovací dávka prednisonu je 10 mg, azathioprin - 50 mg. Doba trvání léčby je stejná jako u samotného prednisonu.
Nežádoucí účinky:

  • Ze strany hematopoetického systému, vývoje leukopenie, trombocytopenie, anémie je možný; megaloblastická erytrocytóza a makrocytóza; ve vzácných případech - hemolytická anémie.
  • Ze strany zažívacího systému, nevolnosti, zvracení, anorexie, cholestatické hepatitidy, pankreatitidy jsou možné.
  • U některých pacientů se objevují alergické reakce: artralgie, kožní vyrážka, myalgie, horečka. Kombinace azathioprinu s prednisonem však snižuje toxický účinek azathioprinu.

Monoterapie s azathioprinem a užívání glukokortikoidů každý druhý den jsou neúčinné!

Léčba pomáhá pacientům s těžkou chronickou autoimunitní hepatitidou. V mírném a asymptomatickém průběhu není prokázáno a potřeba léčby mírných forem chronické aktivní hepatitidy nebyla stanovena. Po několika dnech nebo týdnech léčby zmizí únava a slabost, zlepšuje se chuť k jídlu, žloutenka klesá. Léčba biochemických parametrů (snížení bilirubinu a globulinů a zvýšení sérového albuminu) trvá týdny nebo měsíce. Aminotransferázová aktivita rychle klesá, ale neznamená zlepšení. Změny histologického obrazu (snížení infiltrace a nekrózy hepatocytů) jsou pozorovány i později, po 6-24 měsících.

Mnoho odborníků nedoporučuje uchýlit se k opakovaným jaterním biopsii, aby zjistilo účinnost léčby a výběr dalších léčebných taktik, přičemž se spoléhal pouze na laboratorní výzkum (stanovení aktivity aminotransferáz), ale je třeba si uvědomit, že takové výsledky by měly být interpretovány opatrně.

Doba trvání léčby by měla být nejméně 12-18 měsíců. Dokonce i při významném zlepšení histologického obrazu, kdy zůstávají pouze známky mírné hepatitidy, u 50% pacientů po zrušení léčby dochází k relapsu. Proto je ve většině případů předepsáno udržovací léčba s prednisonem / prednisonem nebo azathioprinem.

Je možné zahrnout do obecného komplexu léčby hepatoprotektory a multienzymové přípravky na pankreatiku - kreon, mezimfor, festální apod. 1 kapsle 3krát denně před jídlem po dobu 2 týdnů čtvrtletně. Zaznamenává se účinnost ursofalku ke zpomalení postupu.

S neúčinností léčby a rozvojem cirhózy s život ohrožujícími komplikacemi zůstává pouze transplantace jater, recidivy chronické autoimunitní hepatitidy v období po transplantaci nejsou popsány.

Předpověď počasí

Prognóza chronické autoimunitní hepatitidy je závažnější než u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Onemocnění postupuje rychle, vzniká jaterní cirhóza a mnoho pacientů umírá se symptomy selhání jater 1-8 let po nástupu onemocnění.

Největší úmrtnost je v časném, nejaktivnějším období onemocnění, zejména s perzistující cholestázou s ascitou, epizodami jaterní kómy. Všem pacientům, kteří přežili kritické období, vzniká jaterní cirhóza. Průměrná délka života je 10 let. V některých případech je možné dosáhnout stabilnější remise a prognóza je příznivější.


Více Články O Játra

Cholestáza

Jak obnovit práci lidských pečene

Lidská játra je vysoce citlivá na negativní vlivy zvenčí - alkohol, mastné potraviny, zneužívání drog, jiné nemoci zcela aktivně zničí buňky tohoto životně důležitého vnitřního orgánu osoby.
Cholestáza

Jak si vzít řepný džus pro cholelitiázu

Řepný vývar nebo sirup z kamenů v žlučníku se etabloval jako účinný prostředek pro rozpuštění malých a velkých kamenů. Pravidelná konzumace nápoje pomáhá vyrovnat se stagnaci žluči, zlepšuje funkci jater a metabolismus, snižuje krevní tlak.