Jak je klasifikován Gilbertův syndrom: kód ICD

Genetické onemocnění, jehož důsledek se považuje za selhání normalizace bilirubinu, se nazývá Gilbertův syndrom. U lidí není játra schopna neutralizovat tento prvek. Začíná se hromadit, což způsobuje vážné komplikace.

Gilbertův syndrom zpravidla neruší jeho majitele. V podstatě jediným znakem patologie je žloutenka v mírné formě.

Interpretační kód mkb 10

Podle Mezinárodní klasifikace onemocnění se Gilbertův syndrom týká onemocnění endokrinního typu a metabolických poruch. Gilbertova nemoc (kód ICD-10, E 80.4) znamená nadměrné množství bilirubin pro vrozené nebo získané příčiny. Syndrom způsobuje žloutnutí kůže i sliznic.

Získané příčiny jsou způsobeny poškozením jater a nadměrným rozpadem červených krvinek.

Kdo je tento syndrom náchylnější?

Gilbertův syndrom je považován za generickou nemoc a je poměrně vzácný. Lidé s takovou patologií jsou na světě jen 4%. Nejčastěji jsou muži vystaveni tomuto syndromu. Přítomnost jednoho z rodičů s touto diagnózou může naznačovat pravděpodobnost, že dítě zdědilo.

Charakteristickým znakem této patologie je riziko cholelitiázy. Příčina vzniku syndromu je považována za defektní gen, který podporuje zvýšení bilirubinu. Gilbertova nemoc je charakterizována zvýšením nepřímého bilirubinu. To se projevuje v žloutnutí kůže a oční sklery.

Možné komplikace

Nebezpečí spočívá v akumulaci bilirubinu v žlučových cestách a játrech. Proto ovlivňuje všechny systémy těla. Šance na zablokování žlučovodů jsou vysoké.

Velmi závažnou komplikací je jaderná žloutenka. Objevují se nevratné účinky a narušení fungování mozku. Během těhotenství způsobuje syndrom ztrátu plodu.

Speciální přípravek na bázi přírodních látek.

Cena drogy

Přezkoumání léčby

První výsledky se projeví po týdnu podání.

Přečtěte si více o drogu

Pouze 1 den za den, 3 kapky

Návod k použití

Ale obvykle zvýšený bilirubin by neměl způsobovat úzkost. Symptomy se objeví, pokud jsou přítomny příznivé faktory (stresové stavy, alkoholické nápoje, nezdravé potraviny). Odstranění nemoci je prodlouženo příslušnou prevencí.

Způsoby léčby

Nemoc není nebezpečný pro zdraví a komplikace jsou extrémně vzácné. V důsledku této zvláštní léčby nebude Gilbertova nemoc vyžadovat.

V nemocnici

Léková terapie se používá k odstranění příznaků onemocnění. Aby se zabránilo jejich projevům, používají se jiné než drogy metody: zvláštní výživa, specifický režim, eliminaci účinků, které mohou způsobit exacerbaci.

V případě potřeby použijte následující metody léčby:

  • Předepište léky, které snižují obsah bilirubinu. Patří mezi ně výrobky obsahující fenobarbital. Lék se užívá přibližně měsíc, dokud symptomy žloutenky nezmizí a normální hladina bilirubinu se obnoví. Tato léčba má velkou nevýhodu: drogy jsou návykové. A zastavování léků sníží jejich účinnost na nic. Mimochodem, mnoho pacientů nahrazuje fenobarbital s mírnými účinky: Valocordin nebo Corvalol.
  • Používání aktivního uhlí a diuretik. Zrychlují vstřebávání a odstraní bilirubin.
  • Pro neutralizaci bilirubinu se provádí injekce albuminu. To je nezbytné, když bilirubin dosáhl kritického bodu zvýšení.
  • Přiřadit vitamíny skupiny B.
  • K normalizaci funkce jater jsou předepsány hepatoprotektory (Essentiale).
  • V případě exacerbace se užívají choleretické léky (Hofitol).

Fototerapie je populární. Speciální modré lampy zničí bilirubin v kůži a také odstraňují žlutost pokožky. Někdy je symptomatická léčba předepsána léky, které zastavují průjem, snižují nevolnost a různé jevy špatného trávení. Antibiotická terapie se používá k prevenci šíření infekce. Další informace o léčbě onemocnění v nemocnici.

Základem Gilbertova syndromu jsou znaky těla, které jsou způsobeny mutací genů v DNA. Proto chybí zvláštní metoda terapie. Musí prostě dodržovat určitá pravidla a pečlivě sledovat zdraví.

Lidové metody

V boji proti nemoci by nemělo být vyloučeno a lidové metody. Dobře vyčistěte a vylepšujte práci jaterních choleretických vývarů. Používají se následující rostliny: neplodná, psí růže, kukuřičný hedváb, polštářka.

Je třeba zdůraznit některé recepty:

  • Rajčatová šťáva je vytlačena. Vezměte 15 ml denně po dobu 10 dnů.
  • Směs aloe, řepné šťávy, mrkev a ředkvičky. Roztavený med je přidán. Směs se odebírá ve 2 polévkových lžících denně. Uchovávejte v chladničce.
  • Vařené kukuřičné hedvábí. Mělo by se užívat šestkrát denně.

Je třeba si uvědomit, že před použitím tradičního léku byste měli vždy konzultovat s lékařem.

Preventivní opatření

Gilbertova nemoc má genetickou povahu, takže prevence nemůže tento stav zabránit. Může zhoršit pouze zhoršení

Je nutné dodržovat některá pravidla:

  • Je třeba se vyvarovat domácích faktorů, které mohou mít negativní vliv na játra.
  • Odstraňte stresující situace.
  • Dieta by měla být přezkoumána.
  • Zkrácení těžké fyzické námahy.
  • Doporučuje se použít čistou vodu asi 2 litry denně.
  • Pokud deprese nezhoršuje stav a konzultuje odborníka.

Doporučení lékaře pro Gilbertův syndrom

Každý pacient dostává klinická doporučení, jejichž provedení je pro pacienta mnohem jednodušší.

Jsou to následující:

  • Vyhněte se přímému slunečnímu záření.
  • Nezapomínejte na léčbu infekčních onemocnění, zejména pokud jde o žlučník a játra.
  • Smažené pokrmy jsou zakázány.
  • Půst je zakázán.
  • Vylučte samoléčbu, protože to může mít vážné důsledky.

Pokud budete postupovat podle těchto doporučení, nemoc nebude přinášet žádné problémy.

Předpověď počasí

Hyperbilirubinemie přetrvává po celý život, ale pravděpodobnost úmrtí chybí. Změny v játrech obvykle neprobíhají. Při odpovídající léčbě kardiamínem nebo fenobarbitalem se množství bilirubin snižuje.

Gilbertův syndrom nelze zcela vyloučit. Ale onemocnění je benigní povahy a nezpůsobuje projev maligních poruch. Pokud budete postupovat podle pokynů lékaře a přísně sledovat aktuální stav, trvání remise trvá mnoho let. Symptomy nebudou rušeny.

Gilbertův syndrom

ICD-10 Nadpis: E80.4

Obsah

Definice a obecné informace [upravit překlad]

Gilbertův syndrom (SJ) je nejběžnější formou funkční hyperbilirubinemie: v různých oblastech světa se vyskytuje s frekvencí 1-5 až 11-12% populace.

První zmínka o SJ je spojena s názvem A. Gilbert a kol. (1900-1901), který mu poskytl podrobný popis nazvaný "jednoduchá rodinná cholemie" (cholemia simple familiale). V následujících letech byl Gilbertův syndrom označován jinak: "idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinemie"; "Familiární nehemolytická žloutenka"; "Familiární intermitentní žloutenka"; "Chronická benigní pigmentární hepatóza" atd.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad]

Neexistuje shoda ohledně typu dědictví v LF. Nedávno byl autozomálně dominantní typ dědičnosti nakloněn, ale s neúplnou penetrancí, tj. s odlišnou četností projevu defektního genu ve fenotypu jeho nosičů.

Gilbertův syndrom tedy není zřejmě chorobou, ale zvláštním stavem (sui generis) v důsledku vrozené vady - deficitu mikrozomálního enzymu UDP-GT.

SJ je založen na hereditárně určeném genovém defektu mikrosomálního enzymu UDP-GT, který způsobuje částečnou redukci jaterního clearance volného (nekonjugovaného) bilirubin a jeho akumulaci v krvi. V oblasti promotoru A (TA) 6 genu TAA kódujícího mikrozomální enzym UDF-GT (exon 1 genu UDF-GT 1A) existuje další dinukleotid TA, který způsobuje tvorbu oblasti (oblasti) A (TA) 7 TAA. To vede k poklesu aktivity enzymu UDP-GT 1A1, který je zodpovědný za konjugaci volného bilirubinu s kyselinou glukuronovou a tvorbou vázaného bilirubinu. Tento proces se sníží na 30% normy. Kromě toho, když je zaveden SJ, je nedostatek enzymu bilitransferázy a Y- a Z-proteinů (jsou nyní identifikovány s enzymem glutathion-S-transferáza), při kterém je zachycena (extrakce) volného bilirubinu z krevní plazmy v játrech sinusoidů, cytoplazma hepatocytů a transport do mikrosomů jaterních buněk. To vede k nadměrné akumulaci volného bilirubinu v krvi.

Klinické projevy [upravit překlad]

Gilbertův syndrom se obvykle projevuje v dospívání, mládí nebo mladém věku (od 7 do 28-30 let) a častěji se objevuje u mužů (v poměru 3-7: 1). Skutečnost, že se SJ projevuje nejčastěji v období puberty u mužů, může naznačovat určitou roli při clearance bilirubinu u mužských pohlavních hormonů (androgeny).

U významné části pacientů je SJ dlouhodobě latentní nebo subklinický, a proto je často náhodou detekován. Například při biochemické analýze krve je stanovena zvýšená hladina volného bilirubinu nebo při vyšetření pacienta na jiné nemoci se zjistí podkarpatost sklerátu a lehká ikterická barva kůže.

Pro SJ jsou charakterizovány: matně žlutou barvou kůže obličeje, nasolabickým trojúhelníkem a axilárními dutinami; hyperpigmentace kůže kolem očí. A. Gilbert popsal typickou "diagnostickou trojici" příznaků:

• jaterní "maska" (žlutá);

• Xanthelasma na očních víčkách;

• zvlněný vzhled a zmizení příznaků.

Je třeba poznamenat, že pigmentace kůže se zvyšuje pod vlivem světelných paprsků a tepelných, chemických a mechanických podnětů. Přibližně 50% pacientů se SJ má následující klinické příznaky: tlumená bolest nebo pocit těžkosti v pravém hypochondriu, dyspeptické příznaky (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zácpa nebo průjem atd.); chilliness s výskytem "husích hrbolů"; migrénová bolest hlavy; sklon k bradykardii a hypotenzi; neuromuskulární porucha. Často se v případě SJ určuje asténní vegetativní syndrom, zvýšená úzkost, deprese nebo mírná excitabilita, poruchy nočního spánku a biorytmické posuny. U 15-20% pacientů je játra mírně zvětšená (o 1-2 cm), bezbolestná, normální konzistence. Někdy je zjištěna dysfunkce aparátu žlučníku a sfinkteru extrahepatálního žlučového traktu.

Je důležité zdůraznit, že nástup klinických příznaků v LF, včetně zvýšení žloutenka (hyperbilirubinemie), je často vyvolán interkurentní infekcí, hladovění, duševním a fyzickým přetížením a alkoholem.

Gilbertův syndrom: diagnostika [upravit překlad]

Obecně platí, že analýza krve v LF zpravidla neobsahuje anemii, retikulocytózu; snížení osmotické stability červených krvinek a jejich délka života (žádné známky hemolýzy); ESR - v normálních mezích; občas je zvýšená hladina hemoglobinu (až 150 g / l).

V biochemické analýze krve (hladina aminotransferáz, alkalická fosfatáza, koncentrace γ-GTP, cholesterolu a fosfolipidů, albumin zůstává normální) nejsou žádné známky cytolýzy, cholestázy, hepatocelulární nedostatečnosti. Bilirubinurie není určena.

Speciální diagnostické metody

• Vzorek s bromsulfaleinem (Caroli): po intravenózním podání 5% roztoku bromsulfaleinu (rychlostí 5 ng / kg tělesné hmotnosti) určete dobu jeho výskytu v duodenálním obsahu. K tomu je kapka obsahu KDP umístěna v 10 N roztoku hydroxidu sodného každých 30 sekund - fialové barvení (chromodiagnostika) indikuje přítomnost bromsulfaleinu. Při LF dochází k odložení vyloučení indikátoru na 20-40 min (obvykle 5-15 min). Můžete také stanovit eliminaci jater bromsulfalein RES. Pro tento účel je obsah indikátoru v krvi stanoven před a 45 minut po intravenózní infúzi bromsulfaleinu. Když SJ v krevním oběhu zůstane> 10% vstřikovaného barviva (normální hledání

Gilbertův syndrom

Gilbertův syndrom (podle ICD-10 E80.4)

Gilbert syndrom (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, nehemolytické rodina žloutenka) - pigmentosa steatóza, vyznačující se tím mírné intermitentní zvýšení obsahu nejsou vázány (nepřímý) bilirubinu v krvi v důsledku porušení intracelulárního transportu bilirubinu v hepatocytech na místě jeho spojení s kyselinou glukuronovou, snížení stupně hyperbilirubinemie působením fenobarbitalu a autosomálního dominantního typu IAOD. Tato benigní, ale chronicky tekoucí nemoc byla poprvé diagnostikována v roce 1901 francouzským gastroenterologem Augustinem Nicolasem Gilbertem.

Nejběžnější forma dědičné pigmentované hepatózy, která se objevuje u 1-5% populace. Tento syndrom je častý u Evropanů (2-5%), Asiatů (3%) a Afričanů (36%). Nemoc se nejprve projevuje v dospívání a v mladém věku, 8-10 krát častěji u mužů.

V případě patogeneze syndromu dochází k narušení záchytu bilirubin mikrosomy vaskulárního pólu hepatocytů, porušení jeho transportu glutathion-S-transferázou, přenášení nekonjugovaného bilirubinu na mikrosomálie hepatocytů a také nedostatečnost enzymu v mikrozomu uridin difosfát-glukuronyltransferázy. Zvláštností je zvýšení obsahu nekonjugovaného bilirubinu, který je nerozpustný ve vodě, ale dobře rozpustný v tucích, a proto může interagovat s fosfolipidy buněčných membrán, zejména mozku, což vysvětluje jeho neurotoxicitu. Existují nejméně dvě formy Gilbertova syndromu. Jeden z nich je charakterizován poklesem clearance bilirubin v nepřítomnosti hemolýzy, druhá na pozadí hemolýzy (často latentní).

Morfologické změny v játrech jsou charakterizovány tukovou dystrofií hepatocytů a akumulací žlutohnědého pigmentu lipofuscinu v jaterních buňkách, často v centru laloků podél žilních kapilár.

Induktory enzymů hepatocytového monooxidázového systému: fenobarbital a zixorin (flumecinol) v dávkách 0,05 až 0,2 g denně po dobu 2-4 týdnů. Pod jejich vlivem se hladina bilirubinu v krvi snižuje a dyspeptické jevy zmizí. Při léčbě fenobarbitalem dochází někdy k letargii, ospalosti a ataxii. V těchto případech je před spaním předepsáno minimální množství léčiva (0,05 g), což vám umožňuje dlouhou dobu užívání. Při užívání zixorinu je dobrá snášenlivost léku, absence jakýchkoli vedlejších účinků.

O Zixorinu existují pochybnosti: od roku 1998. jeho distribuce v Rusku je zakázána a výrobce (Gideon Richter) jej již nevyrábí.

Můžete aplikovat Kordiamin 30-40 kapek 2-3krát denně během týdne. Vzhledem k tomu, že významná část pacientů vyvine cholecystitidu a cholelitiázu, doporučuje se užívat infuze choleretických bylin, pravidelně provádět tubuly sorbitolu (xylitol), Karlovy Vary sůl a sůl Barbara. Pokud bilirubin dosáhne 50 μmol / l a je doprovázen špatným zdravotním stavem, je možné užít fenobarbital krátce (30-200 mg / den po dobu 2-4 týdnů). Fenobarbital je součástí takových léků, jako je barboval, Corvalol a valocordin, takže někteří dávají přednost těmto kapkám (20-25 kapek třikrát denně), i když účinek této léčby je pozorován pouze u malého procenta pacientů.

Odstranění konjugovaného bilirubinu (zvýšená diuréza, aktivní uhlí jako adsorbent bilirubinu ve střevě);

Vazba již cirkulujícího bilirubinu v krvi (podávání albuminu v dávce 1 g / kg po dobu 1 hodiny). Zvláště je vhodné podávat albumin před náhradní krevní transfuzí;

Zničení bilirubinu fixovaného v tkáních, čímž se uvolňují periferní receptory, které mohou vázat nové části bilirubinu, zabraňují jeho pronikání přes hematoencefalickou bariéru. Toho lze dosáhnout pomocí fototerapie. Maximální účinek je pozorován při vlnové délce 450 nm. Modré žárovky jsou účinnější, ale obtížně sledují kůži dítěte. Zdroj fotografie je umístěn ve vzdálenosti 40 - 45 cm nad tělem. Oči musí být chráněny.

Touha vyhnout se provokativním faktorům (infekci, fyzickému a duševnímu stresu, alkoholu a hepatotoxickým lékům)

Dieta s omezením žáruvzdorných tuků a produktů obsahujících konzervační látky.

Vitaminová terapie - zejména vitaminy skupiny B.

Doporučené choleretické prostředky.

Odstranění chronických ložisek infekce a léčba stávající patologie žlučových cest.

V kritických případech - výměna krevních transfúzí.

Možné hepatoprotektory: Bonjigar, Kars, legalon, Hofitol, LIV-52.

Cholagogue během exacerbací

Klinicky se projevuje nejdříve ve věku 20 let. Pacient si často neuvědomuje, že trpí žloutenkou, dokud není zjištěn při klinickém vyšetření nebo během laboratorních studií.

Metody fyzického vyšetření

- dotazování - anamnéza recidivujících epizod mírné žloutenky, která se vyskytuje častěji po fyzickém přepětí nebo infekčním onemocněním včetně chřipky po prodlouženém hladovění nebo po nízkokalorické dietě, ale u pacientů s hemolýzou se hladina bilirubinu během ponevření nezvyšuje;

- - subkutánní sliznice a kůže.

- kompletní krevní obraz;

- analýza moči;

- hladina bilirubinu v krvi - zvýšení celkové hladiny bilirubin v důsledku nepřímé frakce;

- test s hladem - zvýšení hladiny bilirubinu na pozadí hladovění - Do 48 hodin dostává pacient potravu s energetickou hodnotou 400 kcal / den. První den testu na prázdném žaludku a o dva dny později se stanoví sérový bilirubin. Při jeho zvednutí o 50 - 100% vzorku se považuje za pozitivní.

- test s fenobarbitalem - snížení hladiny bilirubinu při užívání fenobarbitalu vyvoláním konjugace jaterních enzymů;

- test s kyselinou nikotinovou - v / v úvodu způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu snížením osmotické odolnosti červených krvinek;

- test stolice pro stercobilin - negativní;

- molekulární diagnostika: DNA analýza genu UDHTT (mutace na úrovni TATAA je detekována v jedné z alel);

- krevní enzymy: AsAT, AlAT, GGTP, ALP - obvykle v normálních hodnotách nebo mírně zvýšené.

Pokud existují důkazy:

- sérové ​​proteiny a jejich frakce - může být pozorováno zvýšení celkového proteinu a dysproteinémie;

- protrombinový čas - v normálních mezích;

- markery hepatitidy B, C, D - absence markerů;

- bromsulfaleinový test - snížení bilirubin o 20%.

Instrumentální a jiné diagnostické metody

Povinné: ultrazvuk abdominálních orgánů - stanovení velikosti a stavu jaterního parenchymu; velikost, tvar, tloušťku stěny, přítomnost kamenů v žlučníku a žlučových cestách.

Pokud existují důkazy: perkutánní jaterní biopsie s morfologickým hodnocením biopsie - vyloučení chronické hepatitidy, jaterní cirhózy.

Pokud existují důkazy: klinická genetika - ověření diagnózy.

(Crigler-Nayarův syndrom, Dabin-Johnson, Rotor), virovou hepatitidu, mechanickou a hemolytickou žloutenku. Charakteristickým znakem Gilbertova syndromu je familiární, nekonjugovaná, nehemolytická (co 2 formy, z nichž jedna je s latentní hemolýzou?) Hyperbilirubinemie. Diferenciální diagnostické kritérium pro odstranění virové hepatitidy je absence sérových markerů replikativní a integrační fáze vývoje hepatitidy B, C a delta virů. V některých případech je nutná punkční biopsie jater, aby se rozlišil Gilbertův syndrom a chronická hepatitida s malou výraznou klinickou aktivitou. Konjugovaná hyperbilirubinemie, přítomnost nádoru, počtu, strictů biliárního systému a pankreatu, které jsou potvrzeny pomocí ultrazvuku, endoskopie, CT atd., Jsou pro obstrukční žloutenku.

Diferenciální diagnóza Gilbertova syndromu s Dabin-Johnsonovými a Rotorovými syndromy:

- Bolest v pravém hypochondriu - zřídka, pokud existuje - bolesti.

- Svrbená kůže chybí.

- Zvětšená játra - obvykle, obvykle mírně.

- Rozšíření sleziny - ne.

- Zvýšený sérový bilirubin - převážně nepřímý (neviazaný)

- Zvýšené koproporfyriny v moči - ne.

- Aktivita glukuronyltransferázy je pokles.

- Bromsulfaleinový test - často norma, někdy mírný pokles clearance.

- Biopsie jater - normální nebo lipofuscinová depozice, mastná degenerace.

Dodržování režimu práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, hladování a hyperinzulaci. Ve stravě pacientů, zejména v období exacerbací, se doporučuje omezit tučné maso, smažené a kořeněné pokrmy, koření, konzervy. Pitný alkohol je nepřijatelný. Gilbertův syndrom není důvodem k odmítnutí očkování.

Prognóza je příznivá. Hyperbilirubinemie přetrvává po celý život, ale není doprovázena zvýšením úmrtnosti. Postupné změny jater se obvykle nevyvíjejí. Při pojištění života těchto osob jsou klasifikovány jako běžné riziko. Při léčbě fenobarbitalu nebo kardiaminu se hladina bilirubinu sníží na normální hodnotu. Pacienti by měli být varováni, že žloutenka se může objevit po interkurentních infekcích, opakovaném zvracení a vynechávaných jídlech. Byla zaznamenána vysoká citlivost pacientů na různé hepatotoxické účinky (alkohol, mnoho léků atd.). Možná vznik zánětu v žlučových cestách, žlučníkové onemocnění, psychosomatické poruchy. Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem. Totéž by mělo být provedeno, pokud je příbuzný diagnostikován v příbuzných pár, kteří mají mít děti.

Gilbertův syndrom

RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Archiv - klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2010 (vyhláška č. 239)

Obecné informace

Stručný popis


Protokol "Gilbertův syndrom"

Kódy ICD-10: E 80.4

Klasifikace

Existuje jedna hlavní diagnóza.

Diagnostika


Stížnosti a anamnéza
Mírná žloutenka s občasným zhoršením fyzického pozadí napětí, horečnatých onemocnění, chyby ve stravě, psychického stresu, hladovění, medicinálních zatížení (levometsitin, prednisolon, vitamin K).
Přítomnost příbuzných s periodickou hyperbilirumiemi.
Astenická-vegetativní syndrom: podrážděnost, únava, pocení, psycho-emoční labilita, méně dyspeptických symptomů jako je ztráta chuti k jídlu, nevolnost, bolesti v pravém horním kvadrantu nebo epigastrický.


Fyzikální vyšetření: žloutenka projevující se jako icterickými bělmu, icterickými skvrn na kůži pouze u jednotlivých pacientů jsou matné icterickými zbarvení především osoby uši, tvrdého patra, stejně jako podpažní oblasti, dlaních, nohou.
Cholemie může být bez žloutenky. U některých pacientů - xanthelasma víček, rozptýlené pigmentové skvrny na kůži.
Játra obvyklé konzistence vystupuje z hypochondria o 1,5-3,0 cm ve 20%, slezina není hmatatelná. Mnoho pacientů má mnohočetnou stigmatickou dysembriogenezi.


Laboratorní testy: UAC 40% - vysoký obsah hemoglobinu (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 10 12 litrů. 15% - retikulocytóza. V biochemické analýze krve - nepřímé hyperbilirubinémie (18,81-68,41 mol / l).


Instrumentální studie: ultrazvuk abdominálních orgánů - reaktivní nebo difúzní změny jater.


Indikace pro konzultaci odborníků:

3. Infekční - hepatolog (je-li indikován).


Minimální vyšetření při odeslání do nemocnice:

1. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

2. ALT, AST, bilirubin.

3. Feces na hlízy vajíčka.

4. Škrábání enterobiózy.


Seznam hlavních diagnostických opatření:

1. Kompletní krevní obraz (6 parametrů).

2. Ultrazvuk břišních orgánů.

3. Stanovení bilirubinu a jeho frakcí.

4. Stanovení celkového obsahu bílkovin.

5. Stanovení bílkovinných frakcí.

6. Stanovení cholesterolu.

7. Stanovení alkalické fosfatázy.

8. Proveďte test tymolů.

9. Stanovení železa.

10. Feces na helminth vejcích.

11. Škrabání pro enterobiózu.

14. Infekční hepatolog (je-li indikován).


Další diagnostické studie:

1. Koagulogram (protrombinový čas, fibrinogen, plazmatická hematokrit fibrinolytická aktivita).

2. Definice retikulocytů.

3. Definice ALT.

4. Definice AST.

6. Definice kreatininu.

7. Zastavení definice. dusíku.

8. Obecná analýza moči.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika dědičné pigmentované hepatózy

Kapitola 6. Onemocnění jater

E80.4. Gilbertův syndrom.

Gilbert syndrom - pigment steatóza (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, familiární non-hemolytické žloutenka) s autosomálně dominantní způsob dědičnosti, který se vyznačuje tím, přerušovaným mírným zvýšením obsahu nenavázaného (nepřímé) bilirubinu. Tento syndrom byl poprvé popsán francouzskými lékaři A.N. Gilbert a P. Lereboullet v roce 1901

Toto je nejběžnější forma dědičné pigmentované hepatózy, která se objevuje u 2-5% populace. Mezi bělochami je výskyt syndromu 2-5%, mezi Mongoloidy - 3%, u černošských žen - 36%. Onemocnění se projevuje v dospívání a vyskytuje se téměř po celý život. Je častější u mužů.

Etiologie a patogeneze

Tento syndrom je způsoben mutací v UGT1A1 genu, který kóduje enzym uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). V patogenezi syndromu jsou následující odkazy:

• porušení zachytávání bilirubin mikrosomy cévního pólu hepatocytů;

• přerušení transportu bilirubin glutathion-8-transferázou, která přenáší nekonjugovaný bilirubin do hepatocytových mikrosomů;

• Podřadnost enzymového mikrozomu UDVHT, s nímž je bilirubin konjugován s glukuronovou a dalšími kyselinami.

Gilbert syndrom UDFGT je aktivita ve srovnání s normou snížena pouze o 10-30%, hlavní zachycení narušení význam bilirubinu hepatocytů, která je spojena se anomálií membránové propustnosti a intracelulární transport defektu proteinu.

Výměna bilirubinu spočívá v jeho transportu v krevní plazmě, zachycení játry, konjugaci, biliární exkreci (obr. 6-1).

Každý den v lidském těle vyrobené asi 250-300 mg nekonjugovaného bilirubinu: 70 až 80% z tohoto množství - výsledek denní rozpadu erytrocytů hemoglobinu; 20-30% je tvořeno z hemových proteinů v kostní dřeni nebo v játrech. Během dne, zdravý člověk rozpouští asi 1% cirkulujících červených krvinek.

Bilirubin, který byl tvořen v retikuloendoteliálních buňkách, je toxická sloučenina. To se nazývá nekonjugované, nepřímé, nebo bez, nevázané bilirubin (vzhledem ke specifičnosti reakce na jeho definici) je ve vodě nerozpustný. Proto je v krevní plazmě přítomen ve formě sloučeniny s albuminem. Albumin-bilirubin brání průtoku glomerulární membráně bilirubinu v moči.

Se současnými nepřímý bilirubin krev vstupuje do jater, kde je tato forma bilirubinu se převede na méně toxické formy - přímé (v souvislosti konjugovaný) bilirubin. Obě frakce tvoří celkový bilirubin.

V játrech je nekonjugovaný bilirubin oddělen od albuminu na úrovni mikrovilů hepato-

Obr. 6-1. Výměna a injekce bilirubinu

cytes, zachycuje ho intrahepatálním proteinem. Konjugace bilirubinu s tvorbou mono- a diglukuronidů (konjugovaný bilirubin) poskytuje UDPHT.

Izolace bilirubinu v žluči je konečným stádiem výměny pigmentů a probíhá přes cytoplazmatické membrány hepatocytů.

Žluč konjugovaný bilirubin tvoří makromolekulární komplex s cholesterolu, fosfolipidů a žlučových solí. Dále žluč vstupuje do dvanáctníku a tenkého střeva, kde transformovaná do urobilinogenu, jehož část je absorbována přes střevní stěnu vstupuje do portální žíly a průtok krve se přenáší do jater (enterohepatální cirkulace), která je zcela zničena.

Hlavní množství urobilinogenu z tenkého střeva vstoupí do tlustého střeva, kde se pod působením bakterií změní na stercobilinogen a vylučuje se do výkalů. Množství fekálního stercobilinu a stercobilinu se pohybuje od 47 do 276 mg denně, v závislosti na tělesné hmotnosti a pohlaví.

Méně než 2% bilirubinu se vylučuje močí jako urobilin.

Easy žloutnutí, včetně ikterichnost bělmu - hlavním příznakem choroby. V některých případech je barvení kůže (obr. 6-2, stejně), zejména chodidel, dlaní, na nasolabiálních trojúhelník podpaží.

Obr. 6-2. Gilbertův syndrom: a - pacient - účastník soutěže krásy; b - ultrazvuk: žádné změny; v makrodruku jater s akumulací lipofuscinu

Pacienti by měli být vyšetřeni za denního světla. S elektrickým světlem je barva kůže zkreslená a může být špatně interpretována.

Žlutosti kůže a viditelné sliznice se dobře viditelné, když je hladina bilirubinu v séru dosáhne 43-50 mol / l a vyšší.

Žloutnutí a hyperbilirubinémie jsou občasné, takže tyto příznaky jsou jen zřídka trvalé. Stres (například v průběhu zkoušky nebo při velké fyzické zátěži, která vznikla při vzpírání) podporuje vznik žloutenky a posílení Ikterické oční bělmo. Posílení příznaky usnadnit různé operace, nachlazení, nevhodné stravy, hladovění, použití alkoholických nápojů a některých typů léků. Celkový bilirubin Gilbert syndromem osciluje v množství 21 do 51 pmol / l, a periodicky se zvýšila na 85-140 mmol / l.

V polovině případů se vyskytují dyspeptické stížnosti: nadýmání, rozrušená stolice, nevolnost, pálení, nedostatek chuti k jídlu. Výskyt žloutenky může být doprovázen nepohodlí v játrech a slabostí.

Tento syndrom je spojen s dysplazií pojivové tkáně (zvláště u typu Marfan a Ehlers-Danlos syndromů).

Diagnostika onemocnění zahrnuje testování.

Test na obsah bilirubinu v krevním séru, který se zvyšuje na pozadí hladování. Pacient obdrží výživu po dobu 2 dnů, jejíž energetická hodnota nepřesahuje 400 kcal / den. Stanovte hladinu bilirubinu v krevním séru na prázdný žaludek a po 48 hodinách. Vzorek je pozitivní, pokud je jeho vzestup

Test s fenobarbitalem - hladina bilirubin je snížena při užívání fenobarbitalu vyvoláním konjugovaných jaterních enzymů.

Test s kyselinou nikotinovou - intravenózní podání léku způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu snížením osmotické rezistence erytrocytů.

Výsledek analýzy stolice pro stercobilin je obvykle negativní.

Jaterní testy, zejména hladiny AST, ALT, alkalické fosfatázy a dalších enzymů, jsou obvykle v normálním rozmezí nebo mírně zvýšené. Může dojít ke zvýšení celkové bílkoviny a dysproteinémie; protrombinový čas - v normálních mezích. Značky hepatitidy B, C a D chybí.

Molekulární diagnostika zahrnuje DNA analýzu genu PDHGT.

Použití ultrazvuku abdominálních orgánů k určení velikosti a stavu jaterního parenchymu (obr. 6-2, b); rozměry, tvaru, tloušťky stěny, možných kamenů v žlučníku a žlučových cestách.

Pokud existují indikace k vyloučení chronické hepatitidy (CG) a jaterní cirhózy, provede se perkutánní jaterní biopsie s morfologickým hodnocením biopsie.

Morfologické změny v játrech jsou charakterizovány tukovou dystrofií hepatocytů a akumulací lipofuscinově žlutohnědého pigmentu, obvykle v centru laloků podél žilních kapilár (obr. 6-2, c).

Diferenciální diagnóza se provádí u všech typů hyperbilirubinemie (tabulka 6-1), hemolytické anémie, vrozené cirhózy jater a hepatitidy, atrezie žlučovodů nebo tenkého střeva apod.

Tabulka 6-1. Diferenciální diagnostika dědičných hepatóz

Pacienti obvykle nepotřebují zvláštní léčbu, protože Gilbertův syndrom není onemocnění, ale individuální, geneticky určený rys organismu. Hlavním důrazem je dodržování způsobu studia, práce, odpočinku, výživy.

Alkoholické nápoje a mastné potraviny jsou extrémně nežádoucí, fyzické přetížení (profesionální sport), sluneční záření, dlouhé přestávky mezi jídly a omezování tekutin se nedoporučují.

Součásti terapie a prevence exacerbací Gilbertova syndromu:

• vyloučení provokujících faktorů (infekce, fyzický a duševní stres, užívání hepatotoxických léků a alkoholu);

Epizoda žloutenky se může vyřešit sama, bez použití léků.

Pokud hladina bilirubinu dosáhne 50 μmol / l a je doprovázena špatným zdravotním stavem, je možné užívat fenobarbital v krátkém průběhu (1,5-2,0 mg / kg nebo 30-200 mg / den ve 2 dávkách po dobu 2 až 4 týdnů). Fenobarbital (luminální *) je součástí takových léků jako Corvalol *, Barboval *, Valocordin *, takže někdy dávají přednost užívání těchto léků (20-30-40 kapek 3krát denně po dobu jednoho týdne)

i když účinek takové léčby je pozorován pouze u malého procenta pacientů. Tím, induktory enzymů monooksidaznoy hepatocytů systém kromě fenobarbital, uvedené ziksorin (flumetsinol *) přiřazena mladiství dávce 0.4- 0,6 g (4-6 kapslí) 1 krát týdně, nebo 0,1 g 3-krát denně během 2-4 týdnů Pod vlivem těchto léků se hladina bilirubinu v krvi snižuje, dyspeptické příznaky zmizí, ale v průběhu léčby dochází k letargii, ospalosti a ataxii. V takových případech jsou tyto léky předepsány v minimálních dávkách před spaním, což jim umožňuje po dlouhou dobu užívat.

Vzhledem k tomu, že významná část pacientů dochází k rozvoji zánětu žlučníku a žlučové kameny, doporučujeme dostávají infuze choleretic bylin periodické tyubazh sorbitol (xylitol), Carlsbad soli, atd. Ukázat gepatoprotektory :. léky ursodeoxycholová kyselina (ursosan * ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *), silibinin (Karsil *), extrakt z mléčného bodláku (legalon 70 *), extrakt listového listového artičoku (hofitol *), Liv 52 *; choleretika: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberine *, holosy *; vitamínová terapie, zejména vitaminy skupiny B.

Odstranění konjugovaného bilirubinu je možné za pomoci zvýšené diurézy, použití aktivního uhlí a adsorpce bilirubinu ve střevě.

Tepelná fyzioterapie v oblasti jater je kontraindikována.

Prostřednictvím fototerapie se dosáhne destrukce bilirubinu fixovaného v tkáních, čímž se uvolní periferní receptory, které mohou vázat nové části bilirubinu, což zabraňuje jeho pronikání přes hematoencefalickou bariéru.

Prevence zahrnuje dodržování práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, hladování a hyperinzulaci. Použití alkoholu, hepatotoxických léků je nepřijatelné.

Gilbertův syndrom není důvodem k odmítnutí očkování.

Povinná rehabilitace chronických ložisek infekce a léčba stávající patologie žlučových cest.

Prognóza je příznivá. Hyperbilirubinemie přetrvává po celý život, ale není doprovázena progresivními změnami jater a zvýšením úmrtnosti. Při životním pojištění jsou tyto osoby klasifikovány jako běžné riziko. Při léčbě fenobarbitalu se hladina bilirubinu sníží na normální hodnoty. Možná vznik zánětu v žlučových cestách, JCB, psychosomatických poruchách.

Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem.

Totéž by mělo být provedeno, pokud jsou s tímto syndromem diagnostikováni příbuzní pár, kteří chtějí mít děti.

FAJÁLNÍ ODCHÝLKOVÉ ODDĚLENÍ

K76.0. Mastná degenerace jater.

Hepatóza (steatóza jater, nealkoholická steatohepatitis) je skupina onemocnění jater, která je založena na metabolické poruše v hepatocytech a vývoji dystrofických změn v jaterních buňkách bez zánětu nebo mírného zánětu.

V posledních letech došlo k výraznému zvýšení výskytu tukové degenerace jater, zejména v důsledku zvýšení prevalence obezity. U pacientů, kteří podstoupili biopsii jater, bylo zjištěno přibližně 7-9% případů hepatózy v západních zemích a 1-2% v Japonsku.

Etiologie a patogeneze

Příčiny tohoto onemocnění je považován za obezita, diabetes, dyslipidemie, rychlá ztráta hmotnosti, nedostatek bílkovin ve stravě, vrozené defekty deficitu β-oxidace mastných kyselin α-1-antitrypsin nedostatek, vystavení toxické pro játra, včetně alkoholu a dalších. Steatózy může být jako nezávislé onemocnění a projev jiných onemocnění.

Nadměrná akumulace tuku v játrech (v hepatocytech a buňkách Ito) může být výsledkem první expozice (obr. 6-3, a, d) - nasycených lipidy, jednoduchými sacharidy a vysokokalorickými potravinami:

• zvýšení příjmu volných mastných kyselin v játrech;

• snížení rychlosti β-oxidace volných mastných kyselin v jaterních mitochondriích;

• zvýšená syntéza mastných kyselin v mitochondriích jater;

• snížení syntézy nebo sekrece lipoproteinů s velmi nízkou hustotou a export triglyceridů v jejich složení.

Výsledkem narušení stravy je inzulínová rezistence a mastná infiltrace jater.

Druhý náraz (viz obr. 6-3, d) znamená porušení odstranění lipidů z jater, ke kterému dochází, když počet látek, které se podílejí na jejich zpracování (proteiny, lipotropní faktory), klesá. Tvorba fosfolipidů z tuků, β-lipoproteinů a lecitinu je narušena. V patogenezi jsou faktory imunitního faktoru, nekrotizující nádor, endotoxin, imunitní faktory důležité. Předpokládá se, že bez ohledu na příčiny steatózy jsou základy zánětlivých nekrotických změn v játrech univerzální mechanismy. Jako vysoce reaktivní sloučeniny slouží volné mastné kyseliny jako substrát pro peroxidaci lipidů. Vytvářené volné radikály způsobují destrukci lipidů, proteinových složek membrán, receptorů jater, atd., Což způsobuje další změny jater.

Existují pigmenty a tukové hepatózy. Nejčastěji se termínem "hepatóza" rozumí tučná hepatóza (steatóza), protože pigmentová hepatóza je mnohem méně častá a je léčena zvlášť (viz "Vzácné syndromy"), s výjimkou Gilbertova syndromu.

Klinický obraz a diagnóza

V počátečních stádiích jsou příznaky minimální. Průběh onemocnění je zpravidla skrytý, pouze zvýšení aktivity jaterních transamináz a hepatomegalie. U mnoha pacientů je abnormální funkce jater náhodně zjištěna při vyšetření na jiné nemoci. Existuje minimální nebo středně výrazná aktivita zánětu jater, zjištěná během biochemických studií krevního séra. Nicméně bez léčby může být pozorován přechod k jaterní cirhóze a fenomén selhání jater se postupně zvyšuje.

Steatóza často učinit závěr, lékaři ultrazvukové diagnostiky na základě charakteristických znaků: rovnoměrný nárůst játrech, difúzní zvýšení jeho odrazivost (někdy exprimovány) při zachování jeho homogenity, i když průběh procesu je charakteristický zrnitost parenchymu, označující počátek vývoje steatohepatitidy a hepatitidy (Obr. 6-3, b).

Podle morfologické studie, steatohepatitidy - (obr. 6-3 v) nadměrného hromadění triglyceridů v játrech, které je doprovázeno poškození buněčných membrán a jiné buněčné hepatocytů, zánětu, fibrozoobrazovaniem až cirhózy.

Obr. 6-3. Funkce a nemoci jater: a - účast jater v metabolismu lipidů; b - ultrazvuk: hepatomegalie a zvýšená echogenicita jater; in - makropreparace: steatóza jater; g - formovaná tvorba jaterní patologie

Dieta terapie je trvalý a bezpečný způsob léčby tukové játry.

K normalizaci oxidace mastných kyselin v mitochondriích, zlepšení transportu triglyceridů z jater, snížení procesů peroxidace lipidů, předepisování léků, které zlepšují metabolismus lipidů - hepatoprotektory, vitamín B12, kyselina listová, kyselina thioktová (kyselina lipoová *) atd.

Základem primární prevence je zdravý životní styl a zdravá výživa (obr. 6-4). Doporučuje se dostatečná fyzická aktivita.

Obr. 6-4. Potravinářská pyramida v tukové jatě

Klinické pozorování je popsáno níže (viz "Prevence chronické hepatitidy").

S vyloučením příčinných faktorů a včasné léčby je možné obnovu, avšak hepatóza se může přeměnit na chronickou hepatitidu a cirhózu (viz obr. 6-3, d).

K73 Chronická hepatitida.

Chronická hepatitida je skupina onemocnění doprovázená vývojem difúzního zánětlivého procesu v játrech, který trvá déle než 6 měsíců, potvrzený biochemickými indikátory, výsledky morfologické studie jater a také specifickými markery v krevním séru.

Prevalence chronické hepatitidy není přesně stanovena vzhledem k velkému počtu vymazaných a asymptomatických forem, nedostatečné populační studie. Chronická virovou hepatitidu (CVH) způsobenou přetrvávajícím virem hepatitidy B (29,2%), C (33,3%), chronickou hepatitidou B + C (16,7%), %), D + G (ne více než 2%). Hepatitida s neznámou etiologií je zjištěna v 16,7% případů.

Moderní klasifikace hepatitidy je uvedena v tabulce. 6-2. Vzhledem k etiologii následujících typů hepatitidy.

• Specifická virovou hepatitidu. Hlavní formy takové hepatitidy jsou hepatitida A, B a C. Hepatitida D je méně častá na světě. Hepatitida E zůstává hlavním problémem v rozvojových zemích. Byly popsány také další viry hepatitidy (G, TTV, atd.), Ale jejich klinický význam je malý.

• Nešpecifická virovou hepatitidu je způsobena skupinou virů, která mohou postihnout jak játra, tak další orgány. Například virus infekční mononukleózy (Epstein-Barrov virus) selektivně ovlivňuje buňky retikuloendotelového systému (klinicky se projevuje formou anginy, hypersplenizace, hepatitidy atd.). Adenovirus způsobuje faryngokonjunktivální horečku, akutní pneumonii a hepatitidu. Virus herpes simplex - infekce indikace AIDS.

• Hepatitida - projev etiologicky nezávislé choroby (s leptospirozou, pseudotuberkulózou).

• Hepatitida spojená s užíváním léků - toxická alergická a léčivá hepatitida. Alkoholická hepatitida je kombinovaná léze s acetaldehydem a jiným faktorem.

• Nešpecifická reaktivní hepatitida - reakce jaterních buněk na patologii sousedních orgánů: pankreasu, žlučníku, duodena. Reaktivní hepatitida se objevuje u pacientů s chronickou pankreatitidou, dvanáctníkem YAB.

• Mezi autoimunitními formami chronické hepatitidy byly identifikovány 3 typy onemocnění (viz tabulka 6-2).

• Mnoho vzácných onemocnění jater může mít klinické a histologické vlastnosti chronické perzistující hepatitidy:

- primární biliární cirhóza;

- primární sklerotizující cholangitida;

Fáze fibrózy je stanovena na základě patologické morfologické studie vzorků jaterní biopsie (tabulka 6-3), přibližně podle ultrazvukových údajů (tabulka 6-4).

Tabulka 6-2. Klasifikace chronické hepatitidy (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Stanoveno podle výsledků histologického vyšetření jaterní tkáně a přibližně - podle stupně aktivity ALT a AST (1,5-2 norma - minimální, 2-5 norma - nízká, 5-10 norem - mírná, nad 10 normami - výrazná). ** Založeno na základě morfologické studie jater a přibližně podle ultrazvukových údajů.

Tabulka 6-3. Index histologické aktivity hepatitidy B v bodech (Knodell R..J. et al., 1994)

Poznámka: 1-3 body - minimální stupeň aktivity chronické hepatitidy; 4-8 - chronická hepatitida mírné závažnosti; 9-12 bodů - mírná chronická hepatitida; 13-18 bodů - závažná chronická hepatitida.

Tabulka 6-4. Ultrazvuková kritéria pro stadia jaterní fibrózy u dětí s chronickou hepatitidou

Smíšená hepatitida je stanovena jako hlavní diagnóza za přítomnosti současné replikace dvou typů viru a více. Při replikaci a integraci druhého se zjistí hlavní hepatitida a souběžně.

Chronická virovou hepatitidu

B18 Chronická virovou hepatitidu.

818,0. Chronická hepatitida B chronická s D-agens.

818,1. Chronická hepatitida B chronická bez D-agens.

818,2. Virová hepatitida C je chronická.

818,8. Virové hepatitidy chronické ostatní.

818,9. Chronická virální hepatitida, nespecifikovaná. Ve více než 70% případů jsou hepatotropní viry B, C a D příčinou chronické hepatitidy. Na světě je 350 až 400 milionů lidí infikovaných virem hepatitidy B a každoročně umírá asi 1 milion lidí z onemocnění spojených s virovou hepatitidou B (HBV). Výskyt infekce HBV v různých zemích se pohybuje od 0,1 do 20%. Riziko akutní infekce HBV se stává chronickým poklesem s věkem: s perinatální infekcí dosahuje 90%, infekce ve věku 1 - 5 let - 25-35% a infekce dospělými - méně než 10%.

Etiologie a patogeneze

Mechanismus vzniku, diagnostika hepatitidy B a C je uveden na obr. 6-5. Virusová hepatitida B (8 hlavních genotypů - AH) je detekována v krvi a dalších biologických tekutinách (sperma, slina, nasofaryngeální hlen) vysílána čtyřmi hlavními způsoby:

• perinatální (od matky k dítěti v prenatálním období a v práci);

• parenterální (krví);

• horizontální (s blízkým kontaktem s domácností nebo infikovanými běžnými předměty, pozorovanými hlavně v raném dětství).

U dětí je hlavní cestou přenosu virové hepatitidy B perinatální. Pokud je těhotná žena nosičem virové hepatitidy B (a navíc je HBeAg pozitivní), pravděpodobnost infekce novorozence s vývojem nosiče viru je 90%. Jako dospělí 25% těchto dětí zemře na chronické selhání jater nebo na rakovinu jater. Ačkoli HBsAg, HBeAg a DNA virové hepatitidy B se nacházejí v mateřském mléce, typ krmení neovlivňuje riziko přenosu virové hepatitidy B. Jiné rizikové faktory pro hepatitidu B zahrnují:

- transfúze krve a / nebo jejích složek;

- injekce drog, tetování, piercing a další invazivní procedury na pokožce;

- nechráněný penetrační sex, zejména anální a vaginální pohlavní styk;

- práce v lékařských zařízeních;

V oblastech s nízkou endemitou infekce HBV je nejvyšší výskyt u dospívajících a mladých lidí. Nejčastější způsoby přenosu virové hepatitidy B v těchto skupinách jsou sexuální a parenterální (s nebezpečnými injekcemi léků, zejména opakovaným použitím injekčních stříkaček na jedno použití).

Předpokládá se, že chronická hepatitida B (CHB) je primárním chronickým onemocněním nebo onemocněním, ke kterému dochází po opotřebované nebo subklinické formě akutní infekce.

- počáteční nebo imunitní tolerance;

- imunitní odpověď (replikativní), s výraznou klinickou a laboratorní aktivitou;

DNA viru hepatitidy B (HBV DNA) nevyvolává cytolýzu. Poškození hepatocytů je spojeno s imunitní odpovědí, která se vyskytují v reakci na cirkulující virové a jaterní antigeny. V druhé fázi replikace viru jsou exprimovány virové antigeny: HBsAg (povrch), HBcAg, (nukleární), HBeAg (obr. 6-5, a), imunitní odpověď je výraznější, což způsobuje masivní nekrózu jaterního parenchymu a další mutaci viru.

Replikace viru hepatitidy B je možná i mimo játra - v buňkách kostní dřeně, mononukleárních buňkách, štítné žláze a slinné žláze, což způsobuje extrahepatální projevy onemocnění.

Cesty přenosu chronické hepatitidy C (CHC) jsou podobné jako v CHB. Na rozdíl od virové hepatitidy B má virus RNA hepatitidy C přímý hepatotoxický účinek. V důsledku toho je replikace viru a jeho perzistence v těle spojena s aktivitou a progresí hepatitidy. Je zajímavé, že virová hepatitida C je schopna zablokovat apoptózu (programovanou smrt) buňek postižených tím, aby zůstala v lidském těle po dlouhou dobu. Apoptóza je normální proces, který uvolňuje tělo "opotřebovaných" nebo nemocných buněk. Protein kódovaný v genomu virové hepatitidy C, známý jako NS5A, blokuje otevření draslíkových kanálů v jaterních buňkách, chrání své "úkryty" před přirozenou smrtí a tím zůstává dlouho v lidském těle. Životní cyklus virové hepatitidy C je uveden na obr. 6-5, b.

Obr. 6-5. Chronická hepatitida C a B: a - diagnostika hepatitidy C a B a dynamika sérologických markerů hepatitidy B; b - životní cyklus viru hepatitidy C

Příčinným činidlem chronické hepatitidy D (HGO) je částice obsahující RNA, jejíž vnější plášť je reprezentován HBsAg. Ve středu částic je antigen viru hepatitidy D. Delta virus je schopen množit se v jaterních buňkách pouze za přítomnosti virové hepatitidy B, protože jeho proteiny se používají k vystupování z buňky částic delta viru. Onemocnění probíhá současně s virovou hepatitidou B, jako je superinfekce cév.

Klinický obraz chronické hepatitidy je slabý a nespecifický. Asymptomatický průběh je pozorován u 25% pacientů. Tvorba chronické hepatitidy se často vyskytuje ve výsledku akutní hepatitidy, která se vyskytuje ve formě atypických (vymazaných, anikterických, subklinických) forem a extrémně zřídka v případě manifestních (ikterických) forem akutní hepatitidy. Akutní fáze hepatitidy a vznik klinických příznaků chronické formy onemocnění jsou rozděleny 5 nebo více let.

Klinické projevy chronické hepatitidy závisí na věku dítěte v době infekce, závažnosti morfologických

změny jater, fáze infekčního procesu (replikace, integrace), premorbidní pozadí. U dětí je na rozdíl od dospělých cholestatická varianta chronické hepatitidy vzácná; v přítomnosti cholestázy je nutné vyloučit vrozené abnormality uvnitř nebo extrahepatální průchody, nedostatek α-1-antitrypsinu, cystickou fibrózu. Hlavní syndromy onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 6-5.

Tabulka 6-5. Hlavní syndromy chronické virové hepatitidy

Extrahepatální projevy spojené s extrahepatální replikací viru, charakteristické pro CHC, se mohou projevit opakující se dermatitidou, hemoragickou vaskulitidou, glomerulonefritidou, artropatií, tyreoiditidou, Sjogrenovým syndromem, pankreatopatií. Extrahepatální projevy se nejčastěji objevují v pubertě, děvčata vyvíjejí endokrinní poruchy, chlapci rozvíjejí glomerulonefritidu a další nemoci.

Extrahepatální projevy zahrnují cévní změny (tabulka 6-6, obrázky 6-6). U dětí jsou mnohem méně časté, jejich přítomnost vyžaduje rozsáhlé studium funkcí jater.

Tabulka 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě

Obr. 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě: a - telangiectasie; b - kapilární; in - palmarní erytém

Specifické metody. Při použití enzymově spojeného imunosorbentního testu (ELISA) jsou detekovány hlavní markery CG, s detekcí polymerázové řetězové reakce (PCR) je detekován DNA nebo RNA virus (Tabulka 6-7, Obrázek 6-5, a).

Tabulka 6-7. Markerová diagnostika chronické hepatitidy B a C

Pro stanovení diagnózy a fáze onemocnění se používají sérologické markery virové hepatitidy B.

Antigeny byly prezentovány výše (viz obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigenu viru (anti-HBsAg) se objevují v krvi po 3-6 měsících a přetrvávají po mnoho let nebo případně po celou dobu života. Jejich detekce indikuje buď předchozí infekci, nebo předchozí očkování.

Nukleární antigen (HBcAg) v krvi obvykle necykluje, objevují se však protilátky v počáteční fázi onemocnění, jejich titr rychle dosáhne maxima a poté se postupně snižuje (ale zcela nezmizí). Nejdříve se objevují protilátky třídy IgM (anti-HBcAg IgM), objeví se IgG. Antigen E (HBeAg) se objevuje v krvi krátce na počátku onemocnění, který je doprovázen produkcí protilátek proti němu (anti-HBe).

Chronická infekce HBV je charakterizována přítomností HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.

U CHC se kromě viremie (HCV RNA) detekují protilátky tříd IgM a IgG. Mimo exacerbace RNA nejsou detekovány CHC a anti-HCV IgM, ale přetrvávají protilátky třídy IgG (viz tabulka 6-7).

Nespecifické metody zahrnují biochemické, imunologické testy a instrumentální studie.

Biochemické testy neobsahují informace o etiologii onemocnění, ale odrážejí povahu poškození jater a stav jeho funkce. Patří sem:

• zvýšená hladina jaterních enzymů: při CG je zvýšení ALT výraznější než AST, což je spojeno s odlišnou lokalizací enzymů (ALT - v cytoplazmě, AST - v mitochondriích), s cirhózou, naopak aktivita AST převažuje nad aktivitou ALT; zvýšení těchto enzymů, jako je laktát dehydrogenasa, y-glutamyltranspeptidáza,

• poškození metabolismu tuků a pigmentů: zvýšení přímé frakce bilirubinu, celkového cholesterolu, β-lipoproteinů, alkalické fosfatázy, aktivity 5-nukleotidázy;

• porušení syntetické bílkovinné funkce jater: snížení celkového proteinu, zvýšení hladiny thymolového testu, pokles sublimačního vzorku, pokles hladiny protrombinu, přetrvávající dysproteinémie v důsledku zvýšení globulinových frakcí, zejména γ-globulinů a poklesu albuminu.

Biochemické syndromy odrážející poškozenou funkci jater jsou uvedeny v kapitole 1 (viz tabulka 1-8, změny v bílkovinných frakcích - obrázky 1-16, b).

Imunologické testy. Charakterizované nižšími hladinami T-supresorů, zvýšenými hladinami sérových imunoglobulinů.

Instrumentální metody. Ultrazvuk jater je povinnou metodou výzkumu v oblasti chronické hepatitidy, protože umožňuje vizualizovat játra, určit její velikost, identifikovat jaterní cirhózu a portální hypertenzi. I při asymptomatickém onemocnění pomocí této metody je možné zjistit zvýšení jater, změnu echogenicity parenchymu. Může být použita rehehepatografie, punkční biopsie jater.

Dnes je jaterní biopsie zlatým standardem pro diagnostiku onemocnění jater (obr. 6-7, a). Během biopsie s použitím speciální jehly získávejte kus jater o průměru asi 1 mm. Postup je prováděn v lokální nebo celkové anestezii a pod kontrolou ultrazvuku, protože je nezbytné řídit průběh jehly, což vám umožňuje manipulaci bezpečně.

Stupeň CG aktivity je často hodnocen za použití semikvantitativního indexu histologické aktivity, který je také znám jako systém Knodell definovaný v bodech (viz tabulka 6-3). Histologie biopsie (tkáňového vzorku) jater umožňuje rozhodnout o potřebě a taktikách antivirové terapie.

Morfologické vyšetření vzorků jaterní biopsie již v prvních měsících života dítěte s primární chronickou hepatitidou odhaluje známky zánětu, které přetrvávají po mnoho let, stejně jako progresivní fibróza s tvorbou cirhózy.

Obr. 6-7. Diagnostika chronické hepatitidy: a - biopsie; histologický obraz: b - CHB (barvení hematoxylin eosinem, x 400); in - CHC (x 400).

HBV je charakterizován nekrózou (obr. 6-7, b); patognomonický znak chronické hepatitidy C - vakuolizace jater hepatocytů, tzv. matné sklovité hepatocyty, stejně jako jejich stupňovaná nekróza (obr. 6-7, c).

Diferenciální diagnostika se provádí s dědičnými onemocněními (glykogenóza, lipidóza, deficience α-1-antitrypsinu, Gilbertův syndrom a jiná pigmentovaná hepatóza); parazitika (opisthorchóza, echinokokóza), vyměnitelná (Wilsonova-Konovalovova choroba) atd. Při ověřování onemocnění pomocí ultrazvukových údajů z jater, esophagogastroduodenoscopy, CT a dalších speciálních metod výzkumu.

Ve fázi replikace (exacerbace) hospitalizace ve specializovaném oddělení, odpočinku v lůžku a přísné dietní terapie jsou uvedeny.

Základní terapie zahrnuje jmenování antivirotik. Indikace pro jeho účel:

• přítomnost markerů aktivní replikace hepatitidy;

• Úroveň ALT je více než 2-3krát vyšší než normální.

• absence cholestázy a známky cirhózy s dekompenzací;

• nepřítomnost závažných souběžných onemocnění ve fázi dekompenzace;

• absence autoimunitních onemocnění, imunodeficitu, smíšené hepatitidy.

Interferonové induktory jsou charakterizovány nízkou toxicitou a nepřítomnost vedlejších účinků, na rozdíl od přípravků interferonu, díky jejich použití je možné výrazně prodloužit očekávanou délku života dětí a dospělých (obr. 6-8).

Obr. 6-8. Chronická hepatitida (průběh a léčba): a - antivirová léčba dětí a dospělých s chronickou virovou hepatitidou B a C a získané roky života; b - přirozený průběh hepatitidy B

Přípravky interferonu jsou kontraindikovány při psychózách, epidemickém syndromu, těžké neutrofalitidě a trombocytopenii, autoimunitním onemocněním (AIG, tyreoiditidě atd.), Dekompenzované cirhózě jater a onemocněním ledvin a srdečním onemocněním ve fázi dekompenzace.

Interferon-a-2b (referon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilizát pro přípravu perorální suspenze - je předepsán 30 minut před jídlem, před použitím se do obsahu lahvičky přidá 1-2 ml ochlazené vařené vody. Injekce léků se podávají s CHB v dávce 5 milionů IU / m2, přičemž CHC - 3 miliony IU / m2 plochy povrchu těla třikrát týdně (1 čas s intervalem 72 hodin) s / c nebo V / m. Vypočtená dávka interferonu je zpočátku podána do 3 měsíců. Po tomto období provedete kontrolní studii (RNA nebo DNA viru, aktivita). Není-li v těchto indikátorech jasný pozitivní trend (zmizení RNA, DNA z krve, snížení ALT), je lepší ukončit léčbu pomocí této schématu nebo přejít na kombinovanou terapii. Pokud se však sníží aktivita ALT, pokles koncentrace RNA, virové DNA v krvi, léčba podle zvoleného schématu pokračuje další 3 měsíce, po něm následuje kontrola

laboratorní výzkum. Při pozitivním vývoji chronické hepatitidy C pokračuje léčba ještě 3 měsíce, aby se konsolidovaly výsledky léčby. Léčebný kurs pro chronickou hepatitidu B je tedy 6 měsíců, u chronické hepatitidy C - 9-12 měsíců.

V pediatrické praxi se používá Viferon (kombinace α-interferonu s membránovými stabilizátory), který je dostupný v rektálních čípcích. Dávky pro děti: do 3 let - 1 milion IU, starší než 3 roky - 2 miliony IU 2krát denně s intervalem 12 hodin třikrát týdně. U pacientů léčených programovým protokolem užívajícím přípravek Viferon je účinnost léčby hodnocena podle výše uvedených zásad. Pokud v této skupině pacientů s kontrolní studií 3 měsíce po začátku léčby není pozitivní účinek, může být Viferon nahrazen přípravkem Referon *, Roferon *.

Induktor a-interferonu meglumin akridonacetát (cykloferon *) se podává s CG 6-10 mg / kg denně, 10 injekcí denně, pak 3krát týdně po dobu 3 měsíců jako komplexní terapie.

Antivirový léčivý přípravek tiloron (amixin) je předepsán dětem starším 7 let v tabletách 0,125 perorálně po jídle, po dobu prvních 2 dnů denně, pak 125 mg každý druhý den - 20 tablet, pak 125 mg 1x týdně po dobu 10-20 týdnů. Průběh léčby CHA - 2-3 týdny, s CHB - 3-4 týdny.

V případě CHB na pozadí replikace viru se v perorálním roztoku a tabletech doporučuje antivirotická chemoterapeutická látka lamivudin (zeffix, epivir *). Dávka ve věku 3 mg / kg / den u dětí od 3 měsíců, ale ne více než 100 mg perorálně jednou denně v průběhu 9-12 měsíců. Tablety 100 mg jednou denně jsou předepsány dospívajícím (16 let a starším) ústami, bez ohledu na jídlo.

Obecně platí, že léčba interferonem je účinná u 40% pacientů s chronickou hepatitidou B a 35% pacientů s chronickou hepatitidou C, avšak u 10-30% pacientů po ukončení léčby je možné relapsu onemocnění.

V těžké formě chronické hepatitidy C jsou předepsány glukokortikoidy: prednison nebo methylprednisolon v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg v dávce 1 až 2 mg / kg za den v 2 dělených dávkách bez denního rytmu. Po dosažení remise se dávka sníží o 5-10 mg na udržovací dávku 0,3-0,6 mg / kg denně: 10-15 mg / den prednisolonu nebo 8-12 mg / den methylprednisolonu.

Kritéria účinnosti léčby:

• biochemické - nejúčinnější stanovení hladiny ALT a během léčby by měla být aktivita ALT stanovena po celou dobu trvání a dalších 6 měsíců po ukončení léčby, a pak každé tři až šest měsíců po dobu 3 let;

• virologie - stanovení RNA, DNA viru pomocí PCR;

• histologická - nejvíce informovaná, aby zhodnotila účinnost léčby, avšak v praxi není vždy realizovatelná, zejména v pediatrii.

Biochemická remise na konci léčby zahrnuje normalizaci hladin enzymů bezprostředně po ukončení léčby; kompletní remise - normalizace hladin AST a ALT a vymizení RNA, virové DNA bezprostředně po léčbě; stabilní biochemická remise - udržování normální hodnoty transamináz 6 měsíců nebo více po ukončení léčby; stabilní kompletní remise - zachování normálních hladin AST a ALT a nepřítomnosti RNA, virové DNA 6 měsíců po léčbě.

V případě dosažení stabilní úplné remisie se doporučuje pokračovat v sledování pacienta po dobu nejméně 2 let s frekvencí 1 každých šest měsíců. Ve fázi remise (fáze integrace s HVG) se antivirová léčba obvykle neuskutečňuje, léčba spočívá v organizaci stravy, režimu, spojovacích probiotik, enzymů, bylinných léků a laxativ, aby se zabránilo gastrointestinální dysfunkci a intestinální autointoxaci.

Doprovodná léčba je symptomatická a patogenetická léčba.

Aby se zmírnila cholestáza, přípravky ursodeoxycholové kyseliny (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) se používají jako monoterapie v nerepliktivní fázi hepatitidy, v replikační fázi v kombinaci s interferony do 6-12 měsíců v dávce 10 mg / kg jednou denně před spaním.

Hepatoprotektory se schopností chránit hepatocyty jsou předepsány v kursech až 1,5-2 měsíců. Opakovaný průběh - po 3 až 6 měsících podle údajů.

Extrakt z listů artičoku (hofitol *) je bylinný přípravek, který má hepatoprotektní a choleretické účinky. Hofitol * je předepsán dětem starším 6 let 1-2 tabletami nebo 1/4 lžičky. perorální roztok 3krát denně před jídlem, dospívající - 2-3 tablety nebo 0,5-1 čaj. řešení 3krát denně, kurz - 10-20 dní. Roztok pro intramuskulární nebo intravenózní podání - 100 mg (1 ampulka) po dobu 8-15 dnů; průměrné dávky mohou být významně zvýšeny, zejména při hospitalizaci.

Hepatoprotector "Liv 52 *" je komplex biologicky aktivních látek rostlinného původu; Předepisuje se dětem starším 6 let, 1-2 tabletám 2-3krát denně, dospívajícím - 2-3 tablety 2-3krát denně.

Ademethionin (Heptral *) je hepatoprotektor, který má choleretický a cholekinetický účinek, stejně jako nějaký antidepresivní účinek. Děti jsou předepsány s opatrností uvnitř, v / m, v / v. S intenzivní péčí

první 2-3 týdny léčby - 400-800 mg / den pomalu nebo v / m; prášek se rozpustí pouze ve speciálním připojeném rozpouštědle (roztok L-lysinu). Pro udržovací terapii - 800-1600 mg / den orálně mezi jídly, bez žvýkání, nejlépe ráno.

Hlavní preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci infekce virem hepatitidy, proto je nutné včasné odhalení pacientů s vymazanými formami onemocnění a jejich odpovídající léčba. HBsAg nosiče vyžadují pravidelné monitorování biochemických a virologických indikátorů (alespoň 1krát za 6 měsíců), aby se zabránilo aktivaci a replikaci viru.

Pro očkování proti hepatitidě B se používají rekombinantní vakcíny: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" atd. RD pro novorozence a děti do 10 let - 10 mcg 5 ml suspenze), u dětí starších 10 let - 20 μg (1 ml suspenze).

Novorozenci narození matek, kteří jsou nositeli hepatitidy B spolu s očkovací látkou, se doporučují podávat imunoglobulin proti hepatitidě B a léky by měly být podávány na různých místech. V souladu s pravidly existujícími v Ruské federaci se očkování této kategorie dětí provádí čtyřikrát podle schématu: 0 (v den narození) -1-2-12 měsíců života. Proti hepatitidě B jistě očkované adolescenti ve věku 11-13 let podle stejného vzorce.

Zdravotní pracovníci a lidé z rizikových skupin pro infekci hepatitidy B jsou široce očkováni. Očkování postupně snižuje úroveň infekce ruské populace virem hepatitidy B.

Vakcína proti hepatitidě C dosud nebyla vyvinuta, a proto je prevence hepatitidy C založena na potlačení všech možností parenterální (včetně transfuzní) infekce.

Klinické pozorování je popsáno níže.

Pravděpodobnost úplného zotavení je zanedbatelná. U chronické hepatitidy B se vyskytuje dlouhodobá perzistence příčinného viru, případně v kombinaci s aktivním patologickým procesem. V průměru po 30 letech se u 30% pacientů s chronickou aktivní hepatitidou B objevuje cirhóza jater. Během 5 let se přibližně u jednoho ze čtyř pacientů s cirhózou způsobenou hepatitidou B vyskytuje s dekompenzovanou funkcí jater a u dalších 5-10% pacientů dochází k rakovině jater (viz obr. 6-8). Bez léčby zemře přibližně 5% pacientů s cirhózou během 5 let. V 1-1,5% případů se tvoří cirhóza a u zbývajících 89% dochází k prodloužené remisi s nosičem HBsAg. U prognózy XGD je prognóza nepříznivá: v 20-25% případů dojde k cirhóze jater; uvolnění z patogenu nedochází. CHC teče pomalu, jemně, bez zastavování viremie po mnoho let, s pravidelným zvýšením transaminázové aktivity as výraznou tendencí k fibróze. Jak probíhá proces, rozvíjí se cirhóza a hepatocelulární karcinom.

K75.4. Autoimunitní hepatitida.

AHI je progresivní hepatocelulární zánět jater neznámé etiologie, který se vyznačuje přítomností periportální hepatitidy, častou souvislostí s jinými autoimunitními chorobami, zvýšenou koncentrací imunoglobulinů (hypergamaglobulinemií) a přítomností autoprotilátek v krvi.

Stejně jako u ostatních autoimunitních onemocnění je AIH častější u žen, s celkovým výskytem přibližně 15-20 případů na 100 000 obyvatel. V dětství je podíl AIG mezi chronickou hepatitidou 1,2 až 8,6%, pozorovaný ve věku 6-10 let. Poměr dívek a chlapců je 3-7: 1.

Etiologie a patogeneze

V srdci patogenetického mechanismu vývoje AIH je vrozený defekt membránových receptorů HLA. Pacienti mají defekt T-supresorové funkce spojený HLA haplotypem, což vede k nekontrolované syntéze B-lymfocytů protilátek třídy IgG, které ničí membrány normálních hepatocytů a rozvíjejí patologické imunitní odpovědi proti vlastním hepatocyty. Proces často zahrnuje nejen játra, ale také velké žlázy vnější a vnitřní sekrece, včetně pankreatu, štítné žlázy a slinných žláz. Jako hlavní faktor patogeneze AIH je zvažována genetická predispozice (imunoreaktivita na autoantigeny), která však sama o sobě nestačí. Předpokládá se, že tento proces vyžaduje spouštěcí činidla (spouštěče), mezi nimiž jsou brány v úvahu viry (Epstein-Barr, spalničky, hepatitida A a C) a některé léky (například interferonové preparáty) a nepříznivé faktory prostředí.

Obr. 6-9. Patogeneze AIH

Patogeneze AIH je znázorněna na obr. 6-9. Účinkový mechanismus poškození hepatocytů je spíše spíše spojen s reakcí autoprotilátek na hepatocytární antigeny specifické pro hepatocyty, než s přímou cytotoxicitou T-buněk.

V současné době existují 3 typy AIG:

- Typ 1 je klasický variant, představuje 90% všech případů onemocnění. Detekuje protilátky proti hladkým svalovým buňkám (Smooth Muscle Antibody - SMA) a jaderným antigenům (specifické pro játra

protein - antineoproteinové protilátky - ANA) u titru více než 1:80 u adolescentů a více než 1:20 u dětí;

- typ 2 je asi 3-4% všech případů AIG, většina pacientů jsou děti od 2 do 14 let. Byly detekovány protilátky proti mikrosomům jater a ledvin (mikroskomy ledviny ledvin - LKM-1);

- Typ 3 je charakterizován přítomností protilátek rozpustného jaterního antigenu (Soluble Liver Antigen - SLA) a pankreatického antigenu jater (LP).

Některé funkce AIG s přihlédnutím k typům jsou uvedeny v tabulce. 6-8.

Tabulka 6-8. Klasifikace a vlastnosti typů AIG

Onemocnění v 50 až 65% případů je charakterizováno náhlým výskytem podobných příznaků virové hepatitidy. V některých případech začíná postupně a projevuje se únavou, anorexií a žloutenkou. Mezi další příznaky patří horečka, artralgie, vitiligo (pigmentační porucha, která vede ke ztrátě melaninového pigmentu v některých oblastech kůže) a krvácení z nosu. Játra vyčnívají 3-5 cm od okraje oblouku a jsou zhutněny, splenomegalie, velikost břicha je zvětšena (obr. 6-10, a). Zpravidla se zjistí extrahepatické příznaky chronické onemocnění jater: pavoučí žíly, telangiectasie, erythema palmar. Někteří pacienti mají hnědý vzhled: akné, hirsutismus a růžový strach na stehnech a břichu; 67% je diagnostikováno s jinými autoimunitními chorobami: Hashimotovou tyroiditidou, revmatoidní artritidou apod.

Diagnostika je založena na detekci syndromů cytolýzy, cholestázy, hypergamaglobulinémie, zvýšení koncentrace IgG, hypoproteinémie, prudkého zvýšení ESR, potvrzeného detekcí autoprotilátek proti hepatocyty.

Syndrom hypersplenismu, jeho znaky jsou charakteristické:

• pancytopenie (snížení počtu všech krevních buněk): anémie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie, trombocytopenie (s ostrým stupněm závažnosti, syndromem krvácení);

• kompenzační hyperplazie kostní dřeně.

Při diagnóze absolutního významu jsou instrumentální metody výzkumu (skenování, biopsie jater, atd.).

Morfologické změny v játrech s AIH jsou charakteristické, ale nespecifické. CG zpravidla prochází do multilobulární cirhózy (obr. 6-10, b); charakterizovaný vysokým stupněm aktivity: periportální

nekróza, porto-portální nebo centroportální nekróza můstku, méně často - portální nebo lobulární hepatitida, převážně lymfocytární infiltrace s velkým počtem plazmatických buněk, tvorba zásuvek (obrázky 6-10, c).

Obr. 6-10. AIG: a - dítě s výsledkem cirhózy jater; b - makropreparace: makronodulární cirhóza; c - mikroskopický vzorek: histologický obraz (barva hematoxylin-eosin; χ 400)

Diferenciální diagnostika se provádí s CHB, cholecystitidou, Wilson-Konovalovovou chorobou, hepatitidou vyvolanou léky, deficitem α-1-antitrypsinu atd.

Přidělte určitou a pravděpodobné AIG. První možnost je charakterizována přítomností výše uvedených ukazatelů, včetně zvýšení titrů autoprotilátek. Kromě toho nejsou v séru přítomny žádné virové markery, poškození žlučovodů, ukládání mědi v játrech, žádné známky krevní transfuze a použití hepatotoxických léků.

Pravděpodobná možnost AIG je oprávněná, jestliže existující příznaky umožňují přemýšlet o AIG, ale nejsou dostatečné pro diagnózu.

Základem je imunosupresivní terapie. Předepsaný prednison, azathioprin nebo jejich kombinace, které umožňují dosažení klinické, biochemické a histologické remise u 65% pacientů během 3 let. Léčba trvá nejméně 2 roky, aby bylo dosaženo remise pro všechna kritéria.

Přednizolon je předepsán v dávce 2 mg / kg (maximální dávka je 60 mg / den) s postupným poklesem o 5-10 mg každé 2 týdny při týdenní kontrole biochemických parametrů. Při absenci normalizace hladiny transaminázy je azithioprin dodatečně předepsán při počáteční dávce 0,5 mg / kg (maximální dávka 2 mg / kg).

Po uplynutí jednoho roku od začátku remise je žádoucí zrušit imunosupresivní terapii, ale pouze po kontrolní punkci biopsie jater. Morfologická studie by měla naznačovat nepřítomnost nebo minimální aktivitu zánětlivých změn.

Při neúčinnosti léčby glukokortikoidy se cyklosporin (písečný nemorální neoral *) používá k perorálnímu podání od prvního roku života, který se uvolňuje v roztoku 100 mg v 50 ml v lahvičce, kapsle 10, 25, 50 a 100 mg,

předepisovat léčivo v dávce 2-6 mg / kg denně (nejvýše 15 mg / m2 týdně). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) je předepsán intravenózně v kapkách v dávce 10-12 mg / kg jednou za 2 týdny, pak v tabletách 0,05 g 15 mg / kg jednou za 3-4 týdny, dávka v kurzu není větší než 200 mg / kg.

Primární rezistence k léčbě je pozorována u 5-14% pacientů. Jsou primárně předmětem konzultace v centrech pro transplantaci jater.

Primární profylaxe nebyla vyvinuta, sekundární je u včasné diagnostiky, sledování pacientů (popsáno níže) a dlouhodobé imunosupresivní léčby.

Onemocnění bez léčby se neustále rozvíjí a nemá spontánní remisi - vzniká cirhóza jater. U AIG typu 1 jsou glukokortikoidy častěji účinné a prognóza je relativně příznivá: v mnoha případech je možné dosáhnout prodloužené klinické remise. U typu 2 typu AIH se choroba obvykle rychle rozvíjí na cirhózu. Typ 3 není klinicky dobře definován a jeho průběh nebyl studován.

Při neúčinnosti imunosupresivní léčby je pacientům indikována transplantace jater, po které je 5letá míra přežití vyšší než 90%.

K71. Léčivá hepatitida.

Léčba hepatitidou je toxické poškození jater, včetně idiosynkratických (nepředvídatelných) a toxických (předvídatelných) léků vyvolaných jaterních onemocnění spojených s užíváním hepatotoxických léků a toxických látek.

Etiologie a patogeneze

Játra hrají důležitou roli v metabolismu xenobiotik (cizorodých látek). Skupina enzymů nacházejících se v endoplazmatickém retikulu jater, známého jako "cytochrom P450", je nejdůležitější skupinou enzymů metabolismu v játrech. Cytochrom P450 absorbuje asi 90% toxických a léčivých přípravků.

Často se játra stávají cílem jejich škodlivých účinků. Jedná se o přímé a nepřímé typy poškození jater.

Přímý typ poškození jater závisí na dávce léku a je způsoben účinkem léku na játrové buňky a jeho organely. U léčivých přípravků s povinným hepatotoxickým účinkem závisí na dávce paracetamol a antimetabolity, což vede k nekróze hepatocytů. Tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgeny, estrogeny atd. Také mohou způsobit přímé poškození jater.

Při užívání nitrofuranů, rifampicinu, diazepamu, meprobamátu apod. Je pozorován nepřímý typ poškození jater, který nezávisí na dávce léků. Tento typ odráží individuální reakci těla dítěte jako projev hypersenzitivity na léčivo.

Játra se podílejí na metabolismu různých xenobiotik biotransformačními procesy rozdělenými do dvou fází.

• První fází jsou oxidační reakce, ke kterým dochází za účasti cytochromů P450. Během této fáze mohou vznikat aktivní metabolity, z nichž některé mají hepatotoxické vlastnosti.

• Druhá fáze, během níž dochází ke konjugaci dříve vytvořených metabolitů s glutathionem, sulfátem nebo glukuronidem, což vede k tvorbě netoxických hydrofilních sloučenin, které jsou odstraněny z jater do krve nebo žluči.

Zvláštní místo mezi toxickými lézemi jater je droga nebo lék, hepatitida. Jejich vznik je častější v důsledku nekontrolovaného užívání léků (obr. Prakticky každý lék může způsobit poškození jater a vývoj hepatitidy různého stupně závažnosti.

Toxiny lze rozdělit na domácí a průmyslové. Průmyslové jedy organické povahy (chlorid uhličitý, chlorovaný naftalen, trinitrotoluen, trichlorethylen atd.), Kovy a metaloidy (měď, beryllium, arsen, fosfor), insekticidy (dichlordifenyltrichlorethan - DDT, karbos atd.).

Obr. 6-11. Drogová hepatitida: a - tvorba lékové hepatitidy s nekrózou hepatocytů; b - histologický obraz lékové hepatitidy po léčbě akutní leukémie (barva hematoxylin-eosin, χ 400)

Zvláště závažné formy porážky hepatocytů vznikají v případě otravy látkami jako jsou paracetamol, jedovatá houba, bílý fosfor, tetrachlormethan, všechny průmyslové jedy.

Typické formy poškození jater s hepatotoxickými účinky léků jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka 6-9. Nejběžnější hepatotoxické účinky léků

Lékové reakce mohou být přechodné, chronická hepatitida se vyskytuje zřídka. Funkční jaterní testy se mohou normalizovat během několika týdnů (až 2 měsíce) po ukončení léčby, ale při cholestatické hepatitidě, může se tato doba prodloužit na 6 měsíců. Žloutenka vždy naznačuje závažnější poškození jater, může se objevit akutní selhání jater.

Základem pro diagnózu léčebných onemocnění jater je pečlivě shromážděná anamnéza užívaných léků předepsaných nebo užívaných jako samoléčba. Časový interval mezi podáním léčiva a počátkem onemocnění se zpravidla pohybuje od 4 dnů do 8 týdnů.

Biopsie může být indikována v případech podezření na předchozí onemocnění jater nebo při normalizaci biochemických parametrů krve (jaterní testy) po přerušení léčby.

Jsou pozorovány hemoro-gické nekomplexní, těžké proteiny (granulární a balónové) degenerace hepatocytů, polymorfismus jaterních hepatocytů, degenerativní a nekrobiotické změny jader hepatocytů (obr. 6-11, b).

Možnost toxických účinků léčiv by měla být zvážena při diferenciální diagnostice selhání jater, žloutenka. Je zapotřebí vyloučení dalších příčin: virové hepatitidy, onemocnění žlučovodů apod. Ve vzácných případech je nutné provést diferenciální diagnostiku s vrozenými metabolickými onemocněními, které mohou způsobit poškození jater, glykogenózu typu I (Gyrkeho choroba),

Typ III (choroba Coryho), typ IV (Andersenova choroba), typ VI (onemocnění bylin). Tato onemocnění jsou způsobena nadměrnou akumulací glykogenu v jaterních buňkách. Chronické poškození jater léčivého původu by mělo být také diferencováno od lipidózy: Gaucherova choroba (založená na akumulaci dusíkatých cerebrosidů v retikulocytech) a nemoci Niemann-Pick (způsobené akumulací fosfolipidů v retikuloendoteliálním systému, hlavně sfingomyelinem). Je také nutné vyloučit galaktózu a fruktosemii.

Povinná a hlavní podmínkou léčby je úplné odmítnutí užívání hepatotoxických léků.

Vysokokalorická dieta (90-100 kcal / kg denně) bohatá na bílkoviny (2 g / kg denně) a sacharidy pomáhá obnovit funkční stav jater. Pro terapeutické účely se doporučují esenciální fosfolipidy s membránově stabilizujícími a hepatoprotektivními účinky, stejně jako inhibitory peroxidace lipidů. Kyselina thioktová je také předepsána.

lotu (kyselina lipoová *, lipamid *), která snižuje toxické účinky léků díky antioxidačnímu účinku; pro děti starší 12 let - flavonoidní silibinin (Karsil *) v dávce 5 mg / kg ve 3 dávkách (nepoužívejte pilulky, užívejte po jídle hodně vody).

Prognóza závisí na tom, jak rychle je droga, která způsobila poškození jater, zrušena. Obvykle se klinické projevy a změny biochemických parametrů normalizují během několika dnů, zřídka týdnů.

Prognóza je vždy vážná, když se vytvoří obraz chronického poškození jater s hepatocelulární nedostatečností.

Prevence chronické hepatitidy

Primární profylaxe není vyvinuta, sekundární se skládá z včasného rozpoznání a odpovídající léčby dětí s akutní virovou hepatitidou.

Široké zavedení očkování proti hepatitidě A a B řeší problém nejen akutní, ale i chronické hepatitidy.

C71.7. Toxické poškození jater s fibrózou a cirhózou jater.

K74. Fibróza a jaterní cirhóza jsou kryptogenní. K74.3. Primární biliární cirhóza. K74.4. Sekundární cirhóza jater. K74.5. Biliární cirhóza, nespecifikovaná. K74.6. Další a neurčená cirhóza. P78.3. Cirhóza je vrozená.

Cirhóza jater je chronické progresivní onemocnění charakterizované dystrofií a nekrózou jaterního parenchymu, doprovázené jeho regenerací uzlu, difuzní proliferací pojivové tkáně. Jedná se o pozdní stadium různých onemocnění jater a dalších orgánů, u kterých je struktura jater narušena a funkce jater nejsou plně provedeny, v důsledku čehož se vyvine jaterní selhání.

Je třeba rozlišit jaterní cirhózu od její fibrózy. Fibróza - fokální proliferace pojivové tkáně u různých lézí jater: abscesy, infiltráty, granulomy atd.

V ekonomicky rozvinutých zemích se jaterní cirhóza vyskytuje u 1% populace, patří mezi 6 hlavních příčin smrti u pacientů ve věku od 35 do 60 let. Každý rok 40 milionů lidí na světě zemře na virovou cirhózu jater a hepatocelulárním karcinomu, který se vyvíjí na pozadí nosiče viru hepatitidy B. Častěji pozorovaný u mužů, poměr ženského pohlaví je 3: 1.

Atrezie žlučových cest je jednou z běžných příčin biliární cirhózy u kojenců, incidence je 1 z 10 000 - 30 000 novorozenců.

Etiologie a patogeneze

Mnoho onemocnění jater a dalších orgánů, dlouhodobá medikace (viz obr. 6-11, a, 6-12, a) atd. Vede k cirhóze jater. Navíc jsou při tvorbě cirhózy důležité další nemoci:

• primární biliární cirhózu;

• parazitické onemocnění jater: echinokokóza, schistosomóza atd.;

• dědičná metabolická porucha (hemochromatóza, hepatolentická degenerace, galaktozémie, nedostatek α-1-antitrypsinu atd.);

• zhoršení žilního výtoku z jater (Budd-Chiariho syndrom, veno-okluzivní onemocnění, těžké srdeční selhání pravé komory) atd.

Atrezie žlučového traktu je označována jako vývojová anomálie, která je ve většině případů spojena s hepatitidou in utero, často způsobenou jedním z reovirů. U některých dětí je výskyt této malformace způsoben nepříznivými faktory, které působí na 4-8. Týden nitroděložního života. Obvykle mají tyto děti malformace jiných orgánů (obvykle ledviny, srdce, páteř). Některé děti mají souvislost s trisomií 13. a 18. párem chromozomů. Atrezie je charakterizována úplným uzavřením intra- a extrahepatálních žlučovodů v různých variantách. Častěji (v 70-80% případů) dochází k intrahepatické formě atrézie.

Jedním z hlavních příznaků a komplikací cirhózy je syndrom portální hypertenze, ke kterému dochází v důsledku zvýšení tlaku v portální žíle (žíla, která přivádí krev z břišních orgánů do jater) více než 5 mm Hg. V důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle nemůže krev od těl břicha unikat a v těchto orgánech dochází ke stagnaci krve (obr. 6-12, b).

Přibližné složení buněk v játrech: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové buňky, 20-30% - Kupfferovy buňky (makrofágy), 5-8% - Ito buňky (obrázek 6-13, a). Ito buňky (synonyma: stellate buňky jater, buňky uchovávající tuky, lipocyty) umístěné v perisinusoidovém prostoru Diss hrají klíčovou roli v patogenezi jaterní cirhózy. Jsou hlavními buňkami pojivové tkáně v játrech, tvoří mimobuněčnou matrici, která obvykle sbírá lipidy. Když dojde k poškození jater, Ito buňky začnou produkovat kolagen typu I a cytokiny, které získají vlastnosti podobné fibroblastům (obr. 6-13, b). Tento proces probíhá za účasti hepatocytů a buněk Kupffer.

Obr. 6-12. Cirhóza jater: a - etiologické faktory; b - portálový systém jater a mechanismus vzniku portální hypertenze

Patogeneze jaterní cirhózy je uvedena na obr. 6-13, b, ale přibližně 10-35% pacientů s etiologií a patogenezí cirhózy zůstává neznámo.

1 Obr. 6-13. a - část hepatického laloku a jeho buněčné složení; b - patogeneze cirhózy jater

Změny jater v cirhóze jsou obvykle rozptýlené, pouze s biliární cirhózou mohou být zaměřeny. Smrt hepatocytů spojených se zánětem a fibrózou vede k narušení normální jaterní architektonického: ztráta normálního vývoje jaterní vaskulatury s portacaval zkratů a formování regenerační uzly konzervované hepatocyty (Obrázek 6-14, a.), Ale ne normální jaterní lobules, zjištěn v pitvě materiálu nebo in vivo za použití MRI (obr. 6-14, b).

Obr. 6-14. Změny jater při cirhóze: a - makropreparace mikronodulární cirhózy; b - MRI jater: šipka označuje regenerační uzel

Přidělit extrahepatických žlučových atrézie cesty (bez nebo v kombinaci s atrézie žlučníku), atrézie intrahepatické žlučové cesty (bez nebo v kombinaci s extrahepatálních žlučových cest astresie), celkový atrézie. Klasifikace cirhózy je uvedena v tabulce. 6-10.

Tabulka 6-10. Klasifikace cirhózy

Při primární biliární cirhóze jater, která se projevuje zánětem jaterních žlučovodů se sníženým výtokem žluči, se vyskytuje žloutenka, pruritus, horečka a další příznaky. Byla vytvořena biliární cirhóza spojená s vrozenou atrézií žlučových cest, která vedla ke smrti při absenci chirurgické intervence ze zdravotních důvodů.

Alkoholická cirhóza jater se rozvíjí u osob, které dlouhodobě konzumují alkoholické nápoje v nadměrně velkých dávkách, v dětském věku se nepovažuje za hepatologii.

Cirhóza jater u starších dětí se vyvíjí pomalu a zpočátku se může vyskytnout bez příznaků. Značky uvedené v tabulce. 6-11, se zpravidla rozvíjí postupně a nepostřehnutelné pro dítě, po dlouhou dobu trpí chronickým onemocněním jater nebo jinými orgány a pro své rodiče.

Hepatomegalie je pozorována na počátku onemocnění. Postupná destrukce hepatocytů, fibróza jako postup progrese základního onemocnění vede k poklesu velikosti jater. Zvláště charakterizováno snížením velikosti jater v cirhóze způsobené virovou a autoimunitní hepatitidou.

Tabulka 6-11. Známky cirhózy

Komplikace jaterní cirhózy jsou syndrom portální hypertenze (tabulka 6-12), křečové žíly dolních končetin, krvácení z rozšířených žil jícnu, jaterní kóma.

Tabulka 6-12. Diagnostika syndromu portální hypertenze

Křečové žíly dolních končetin - komplikace cirhózy jater, projevující se bolestí v končetinách, viditelné a významné zvýšení žil. Krvácení z rozšířených žil jícnu se projevuje uvolněním krve z úst a / nebo zčernalím výkalů. Jaterní kóma - poškození mozku, které se vyvine v důsledku akumulace velkého množství toxických látek v krvi, se zpravidla rozvíjí v dekompenzované cirhóze; Hlavní příznaky syndromu hepatocelulárního selhání jsou uvedeny v tabulce. 6-13.

Tabulka 6-13. Známky syndromu hepatocelulárního selhání

V biochemické analýze je zjištěna syntéza cytolýzy, cholestázy, zánětu a později hepatodepresivního syndromu (viz tabulka 1-8).

Ultrazvuk popisuje typy jaterní cirhózy mikronodulární (obr. 6-15, a) nebo makronodulární (obr. 6-15, b). Histologické synonymy těchto jmen:

• cirhóza malých uzlin - charakterizovaná tvorbou malých uzlů (o průměru asi 1 mm);

• cirhóza velkého místa - v místech předchozí destrukce jaterní architektoniky jsou zjištěny velké vláknité jizvy.

Klasický makrodruh jater, který jasně představuje biliární cirhózu, je uveden na obr. 6-15, c.

Když život dítěte od přesnosti bodu cirhózy může jen biopsie při které detekují těžké dystrofické změny v hepatocytech, cholestáza ložiska proliferace pojivové tkáně (fibrotických uzlů), mezi nimiž jsou uspořádány ostrovy normální jaterní buňky (obr. 6 až 15 g).

Diferenciální diagnostika se provádí s onemocněním jater způsobeným poruchami výživy a metabolismu: mastná hepatóza, glykogenóza, amyloidóza, cystická fibróza atd. Vylučují nádory, absces, parazitní onemocnění jater.

Základní principy léčby cirhózy jsou následující.

• Eliminace příčin, které vedou k cirhóze (etiotropní léčba): antivirové léčby (virové hepatitidy), abstinence (alkoholická cirhóza), přerušení léčby (léky proti hepatitidě).

Obr. 6-15. Cirhóza jater podle ultrazvuku: a - mikronodulární; b - makronodulární: vrozená atrezie žlučovodů s tvorbou cirhózy: c - makropreparace; g - microdrug (barvení hematoxylin-eosin; χ 400)

• Léčba pokročilých komplikací cirhózy: symptomatická léčba jaterní encefalopatie, syndrom portální hypertenze atd.

• Patogenetika: odstranění přebytečného železa a mědi (hemochromatóza, Wilsonova-Konovalovova choroba), imunosupresivní terapie (AIH), léčba cholestázy (primární biliární cirhóza).

Při zavedené diagnóze atrézie žlučových cest je léčba operativním: choledochojejunostomy nebo protoenterostomie (Kasaiova operace - vytvoření přímé anastomózy mezi dekapsulovanou otevřenou povrchovou částí jater

oblast brány a střev), transplantace jater. Před operací je léčba prospěšná. Glukokortikoidy jsou neúčinné, stejně jako jiné léky. Současně by měl být vitamín K podáván jednou týdně parenterálně, pravidelně provádět kurzy hepatoprotektorů, vitamínů E, D.

Léčba komplikací cirhózy

Ascites (hlavní doporučení):

• přísné odpočívadlo;

• hyponatrická strava: s minimálním a středně závažným ascitem - omezení příjmu soli na 1,0-1,5 g / den; s intenzivním ascitem - až 0,5-1,0 g / den;

• omezení příjmu kapaliny na 0,8-1,0 l denně;

• diuretická léčba: antagonisté aldosteronu a natriuretika;

• terapeutická paracentéza (3-6 l) s intravenózním podáním roztoku albuminu (rychlostí 6-8 g na 1 l odstraněné ascitické tekutiny);

• ultrafiltrace za použití peritoneálně-venózního zkratu, transjugulárního intrahepatálního portosystémového zkratu;

Diuretika. Hydrochlorothiazid (hypothiazid *) v tabletách a tobolkách je předepsán dětem od 3 do 12 let v dávce 1-2 mg / kg denně v jedné recepci. Hypokalemii je možné vyhnout použitím přípravků obsahujících draslík nebo jíst potraviny bohaté na draslík (ovoce, zeleninu).

Spironolakton (veroshpiron *, aldacton *, veropylakton *) v tabletách, tobolkách, počáteční denní dávka 1,33 mg / kg, maximálně 3 mg / kg ve 2 dávkách nebo 30-90 mg / m2.. Kontraindikováno v dětství.

Furosemid (lasix *) v tabletách o obsahu 40 mg a granule pro přípravu suspenzí, ampule 1% - 2 ml. Novorozenci jsou předepisováni 1-4 mg / kg denně 1 až 2krát, 1-2 mg / kg intravenózně nebo intramuskulárně 1-2krát denně, děti 1-3mg / kg denně, adolescenti 20 -40 mg / den.

Diuretika jsou předepsána ráno. Vyžaduje monitorování hladiny draslíku v séru, EKG.

Kritériem účinnosti terapie je pozitivní bilance vody 200-400 ml / den s malým množstvím ascites a 500-800 ml / den s syndromem ejaktivity u starších dětí. Parakentesa se provádí podle přísných indikací (s velkým množstvím tekutiny) při současném podávání albuminů v množství 4-5 g IV. S neúčinností farmakoterapie je možná chirurgická léčba (bypass).

Klíčová doporučení pro krvácení z rozšířených žil jícnu

• Hemostatická terapie (kyselina ε-aminokapronová, Vikasol *, glukonát vápenatý, dikin *, hmotnost červených krvinek).

• Obnova cirkulačního objemu krve (albuminový roztok, plazma).

• Farmakologické snížení portálního tlaku (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mechanická tamponáda jícnu (sonda Sengstaken-Blackmore).

• endoskopické metody k zastavení krvácení (skleroterapie s ethanolaminem, polydokanol, ligace žilních kostí).

• Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat.

• Prevence stresových vředů v gastrointestinálním traktu (H2 blokátory histaminových receptorů, PPI).

• prevence hepatální encefalopatie (laktulóza, sifonové klystýry).

• Prevence spontánní bakteriální peritonitidy (antibiotika).

Základní farmakologické látky pro hemoragický syndrom

kyselina e-aminokapronová pro intravenózní podávání a granule pro přípravu suspenze pro perorální podání, denní dávka pro děti do 1 roku - 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.

Předepsaný přípravek Menadion sodium bisulfate (vikasol *) 1% je určen dětem do 1 roku - 2-5 mg / den, 1-2 roky - 6 mg / den, 3-4 roky - 8 mg / den, 5-9 let - 10 mg / den, 10-14 let - 15 mg / den. Délka léčby je 3-4 dny, po 4denní přestávce se kurz opakuje.

Etamzilát (Ditsinon *) vyráběný v tabletách o obsahu 250 mg a ve formě 12,5% roztoku v ampulích po 2 mg (250 mg v ampulce) pro intramuskulární a intravenózní podání. V případě krvácení jsou děti do 3 let injekčně podávány do 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml a 13-15 let - 2 ml. Tato dávka se opakuje každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů. Další léčba dicynonem * může pokračovat v tabletách (denní dávka 10-15 mg / kg): u dětí do 3 let - 1/4 tablet, 4-7 let - 1/2 tablet, 8-12 let - 1 tableta a 13-15 let - 1,5-2 tablety 3-4krát denně.

Prostředkem pro zpevnění cévní stěny je flavonoidní troxerutin, kyselina askorbová + rutosid (askorutin *).

Pro snížení tlaku v portálu se používá desmopressin (minirin *) - analogický přírodního hormonu arginin-vazopresin, 100-200 mg za noc.

Léčba maligního novotvaru jater provádějí odborníci onkologického centra. Indikace pro splenektomii

• Segmentální extrahepatální portální hypertenze.

• Silný hypersplenismus s hemoragickým syndromem.

• Omezte tělesný a sexuální vývoj dětí s cirhózou jater.

• Obrovská splenomegalie se závažnou bolestí (infarkt, perisplenitida).

Léčba spontánní bakteriální peritonitidy se provádí pomocí III-IV generace cefalosporinů.

Radikální léčbou cirhózy je transplantace jater.

Základem sekundární prevence je včasná etiotropní a patogenetická léčba akutní a chronické hepatitidy.

Prevence cirhózy je v podstatě terciární a kvartérní, protože provádí léčbu zaměřenou na stabilizaci patologického procesu v játrech, zabraňuje exacerbacím, snižuje riziko vzniku a progrese komplikací. Děti by měly být pod odborným dohledem v specializovaných klinikách a střediscích a v ambulantních zařízeních pod dohledem pediatra a gastroenterology. Imunizace se provádí striktně jednotlivě.

Prevence komplikací, například první krvácení z křečových žil jícnu, je možné díky endoskopickému vyšetření alespoň jednou za 2-3 roky za účelem dynamického sledování jejich pravděpodobného vývoje. Stav pacientů s počátečním stadií varikózních žil je řízen endoskopicky 1 každých 1-2 let. Profylaktická léčba se provádí se středně závažným a závažným onemocněním.

Prognóza cirhózy je nepříznivá a zpravidla nejistá a nepředvídatelná, protože závisí na příčině cirhózy, věku pacienta, stavu onemocnění, možnosti nepředvídatelných smrtelných komplikací. Samotná cirhóza je nevyléčitelná (s výjimkou případů, kdy byla provedena transplantace jater), ale správné léčení cirhózy umožňuje dlouhou dobu (20 nebo více let) kompenzovat nemoc. Soulad s dietou, tradičními a alternativními metodami léčby (obr. 6-16), odmítnutím špatných návyků významně zvyšuje riziko, že pacient vyplatí nemoc.

Obr. 6-16. Možnosti léčby pacientů s cirhózou jater

Bez chirurgického zákroku zemřou děti ve 2. až 3. roce života s atrézií žlučových cest. Čím dříve byla operace, tím lepší je prognóza. Asi 25-50% dětí v raném věku přežije pět let nebo více, když podstoupí transplantaci jater. Výsledek závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětlivého a sklerotického procesu v játrech.

K72. Selhání jater. K72.0. Akutní a subakutní selhání jater. K72.1. Chronické selhání jater. K72.9. Jaterní nedostatečnost, nespecifikovaná.

Selhání jater - komplex příznaků charakterizovaných porušením jedné nebo více funkcí jater, které jsou důsledkem poškození jeho parenchymu (hepatocelulární syndrom nebo hepatocelulární selhání). Portosystémová nebo jaterní encefalopatie je symptomový komplex poruch CNS, který se vyskytuje během selhání jater s hlubokým porušením mnoha vitálních funkcí jater.

Úmrtnost z selhání jater je 50-80%. U akutního jaterního selhání je možné vyvinout hepatální encefalopatii, která je vzácná při akutních onemocněních jater, ale úmrtnost může dosáhnout 80-90%.

Etiologie a patogeneze

Akutní selhání jater se vyskytuje u těžkých forem virové hepatitidy A, B, C, D, E, G, otravy hepatotropními jedy (alkohol, některé léky, průmyslové toxiny, mykotoxiny a aflatoxiny, oxid uhličitý atd.). Jeho příčinou mohou být herpetické viry, cytomegalovirus, infekční mononukleózní virus, herpes zoster, virus Coxsackie, původcem spalniček; septicemii s jaterními abscesy. Akutní jaterní selhání v případě toxické hepatózy (Rayův syndrom, stav po postižení tenkého střeva), Wilsonova-Konovalovova choroba, Budd-Chiariho syndrom je popsán.

Budd-Chiariho syndrom (kód ICD-10 - I82.0) se vyvíjí v důsledku progresivního zúžení nebo uzavření jaterních žil. Na základě tromboflebitidy pupeční žíly a kanálu Arancia, který proudí do úst levé jaterní žíly, může Budd-Chiariho syndrom začít v raném dětství. Výsledkem je, že játra vyvíjejí stagnaci s kompresí jaterních buněk.

Reyův syndrom (kód ICD-10 - G93.7) - akutní encefalopatie s mozkovým edémem a mastnou infiltrací jater, vyskytující se u předtím zdravých novorozenců, dětí a adolescentů (nejčastěji ve věku 4 - 12 let) spojených s předchozími virovými infekcemi, ovčí kuřata nebo chřipka typu A) a užívání léčiv obsahujících kyselinu acetylsalicylovou.

Chronické selhání jater je důsledkem progrese chronických onemocnění jater (hepatitida, jaterní cirhóza, zhoubné nádory jater atd.). Hlavní etiologické faktory jsou uvedeny na obr. 6-17, a.

Základem patogeneze selhání jater jsou dva procesy. Za prvé, těžká dystrofie a rozsáhlá nekrobióza hepatocytů vede k významnému poklesu jaterních funkcí. Za druhé, vzhledem k četným zájmenám mezi portálem a vena cava, významná část absorbovaných toxických produktů vstupuje do systémové cirkulace a obchází játra. Otrava je způsobena ne-neutralizovanými produkty rozkladu bílkovin, konečnými produkty metabolismu (čpavek, fenoly).

Výskyt jaterní encefalopatie při selhání jater je spojen se zhoršenou homeostázou, stavem kyseliny a elektrolytem v krvi (respirační a metabolická alkalóza, hypokalemie, metabolická acidóza, hyponatremie, hypochloremie, azotemie). Cerebrotoxické látky vstupují do systémové cirkulace z gastrointestinálního traktu a jater: aminokyseliny a jejich produkty rozkladu (amoniak, fenoly, merkaptany); produkty hydrolýzy a oxidace sacharidů (kyselina mléčná, kyselina pyrohroznová, aceton); produkty metabolismu tuků; pseudo-neurotransmitery (asparagin, glutamin), které mají toxické účinky na centrální nervový systém. Mechanismus poškození mozkové tkáně je spojen s dysfunkcí astrocytů, které tvoří přibližně 30% mozkových buněk. Astrocyty hrají klíčovou roli při regulaci permeability hematoencefalické bariéry, při zajišťování transportu neurotransmiterů do mozkových neuronů a při ničení toxických látek (zejména amoniaku) (obr. 6-17, b).

Obr. 6-17. Chronické selhání jater a hepatální encefalopatie: a - etiologie selhání jater; b - mechanismus vzniku hepatické encefalopatie

Výměna čpavku. U zdravých lidí v játrech se amoniak v Krebsově cyklu přeměňuje na kyselinu močovou. Je nezbytná při reakci přeměny glutamátu na glutamin, který je zprostředkován enzymem glutamát syntáza. Při chronickém poškození jater se počet funkčních hepatocytů snižuje, což vytváří předpoklady pro hyperamonemii. Když dochází k portosystémovému posunu, dochází k akumulaci amoniaku, který obchází játra, do systémové cirkulace - dochází k hyperamonémii. Amoniak působením

v mozku vede k narušení fungování astrocytů, což jim způsobuje morfologické změny. Výsledkem je, že při selhání jater nastane otok mozku, zvýšený intrakraniální tlak.

V podmínkách cirhózy jater a portosystémového posunu se aktivita glutamát syntetázy svalových kostí zvyšuje, kde se začíná proces ničení amoniaku. To vysvětluje pokles svalové hmoty u pacientů s jaterní cirhózou, což dále přispívá k hyperamonémii. Procesy metabolismu a vylučování amoniaku se vyskytují v ledvinách.

Klinický obraz se projevuje poruchami vědomí a kognitivních funkcí, ospalostí, monotónním projevem, třesem, nesourodostí pohybů. Zvláště důležité jsou známky rychlého poklesu velikosti jater, jeho změkčení a citlivosti během palpace. Na kartě. 6-14 stručně shrnuje klinické projevy stadií selhání jater a encefalopatie, rozdíly mezi akutním a chronickým selháním jater jsou v tabulce. 6-15.

Tabulka 6-14. Klasifikace stadií selhání jater a encefalopatie

Tabulka 6-15. Diferenciální diagnostika akutního a chronického selhání jater

Jaternímu komatu předchází obecné vzrušení, které se změní v depresi vědomí: stupor a stupor, pak dojde k jeho úplné ztrátě. Existují meningeální jevy, patologické reflexe (uchopení, sání), neklid motoru, křeče. Dýchání se stává arytmickým, jako Kussmaul nebo Chein-Stokes. Pulzní malý, nepravidelný. Od úst a od

pokožka vylučuje jaterní zápach (hepatická horečka), kvůli uvolnění methylmerkaptanu; žloutenka a hemoragického syndromu se zvyšuje ascites a hypoproteinemický edém (obr. 6-18, a). Klinické projevy dekompenzovaných a koncových stupňů jsou jasně znázorněny na obr. 6-18, bd. Termín "maligní forma" (nejzávažnější forma) se týká kvalitativně nového klinického stavu, ke kterému dochází u pacientů s virovou hepatitidou B v případě, že se vyvinou masivní nebo submasivní jaterní nekróza.

Obr. 6-18. Jaterní nedostatečnost: a - klinické projevy; a a b - dekompenzovaná fáze; in - terminální fáze ("plovoucí oční bulb"); g - jaterní kóma

Během následujících 2-3 dnů se rozvíjí hluboká jaterní koma. Někdy se objevuje koma, čímž se obejde stadium excitace.

Provádět laboratorní a inštrumentální studie.

• Krevní testy obecně odhalují anémii, leukocytózu, trombocytopeniu, zvýšené ESR.

• Biochemická studie diagnostikuje bilirubinemii, azotemii, hypoalbuminemii, hypocholesterolemii, zvyšuje hladiny ALT, AST, ALP, snižuje hladiny fibrinogenu, draslíku, sodíku, protrombinového indexu, metabolické acidózy.

• Ultrazvuk, CT vyšetření jater odhaluje změnu velikosti a struktury jaterního parenchymu.

Morfologické změny v játrech se týkají všech tkáňových složek: parenchymu, retikuloendotelu, stromy pojivového tkání a v menší míře žlučových cest.

Existují tři varianty akutní formy onemocnění:

- akutní cyklickou formu;

- cholestatická (pericholangiolitická) hepatitida;

- masivní nekrózu jater.

Závažnost morfologických změn závisí na závažnosti a etiologii onemocnění (obr. 6-19, a, b). Ve výšce choroby převládají alternativní exsudační procesy a v období zotavení převažují procesy proliferace a regenerace.

Obr. 6-19. Nekróza jater, makro a mikro preparáty: a - etiologie není známa; b - adenovirální etiologie; in - χ 250; d - χ 400 (barvení hematoxylin-eosinem)

Při cholestatické (pericholangiolitické) hepatitidě se morfologické změny vztahují hlavně na intrahepatální žlučovody (cholangiolitidu a periholangiolitidu).

Nekróza jater je extrémní míra změny jater, která může být masivní, když zemře téměř celý jaterní epiteli nebo je zde malý okraj buněk kolem obvodu laloků nebo submazivní, u kterých je většina hepatocytů vystavena nekrobióze, zejména v centru lobulů (obr. 6-19, c, d)

Pro účely diferenciální diagnostiky je nutné vyloučit extraheptické příčiny nástupu příznaků z CNS. Úroveň amoniaku v krvi se určuje, když je pacient hospitalizován s cirhózou jater a známkami poškození CNS. Je nutné stanovit v anamnéze pacientů takové patologické stavy, jako jsou poruchy metabolismu, gastrointestinální krvácení, infekce a zácpa.

Když se objeví příznaky jaterní encefalopatie, diagnostikuje se diferenciální onemocnění zahrnující následující choroby.

• Intrakraniální patologické stavy: subdurální hematom, intrakraniální krvácení,

mozková mrtvice, mozkový nádor, absces mozku.

• Infekce: meningitida, encefalitida.

• Metabolická encefalopatie vyvinutá na pozadí hypoglykemie, elektrolytových poruch, uremie.

• Hyperamonémie způsobená vrozenými abnormalitami močových cest.

• Toxická encefalopatie způsobená příjmem alkoholu, akutní intoxikace, Wernicke encefalopatie.

• Toxická encefalopatie, ke které došlo na pozadí užívání léků: sedativa a antipsychotika, antidepresiva, salicyláty.

Léčba je omezit množství bílkovin ve stravě, stanovení laktulózy. Pacienti s hepatální encefalopatií jsou kandidáty na transplantaci jater.

V komplexu léčebných opatření pro selhání jater existují etapy (obr. 6-20), jakož i rozlišení základní (standardní) terapie a řady radikálnějších prostředků k čištění těla toxických metabolických produktů, jakož i nahrazení (dočasných nebo trvalých) funkcí postižená játra.

Základní terapie akutního jaterního selhání je zaměřena na korekci elektrolytu, energetickou bilanci, stav kyselé báze, vitamíny a kofaktory, poruchy koagulačního systému krve, krevní oběh, eliminace hypoxie, prevence komplikací, prevence absorpce hnilobných produktů ze střeva. Použití glukokortikoidů se také týká základní terapie.

Obecné zásady pro léčbu pacientů s akutním selháním jater

• Individuální zdravotní sestra.

Monitorujte každou hodinu močení, hladinu glukózy v krvi a vitální funkce.

Obr. 6-20. Stupně léčby jaterní encefalopatie

• Kontrolní draslík v séru dvakrát denně.

• Krevní test, stanovení kreatininu, albumin, hodnocení koagulogramu denně.

Obecné zásady pro léčbu pacientů s chronickým selháním jater

• Aktivní sledování stavu pacienta s přihlédnutím k závažnosti příznaků encefalopatie.

• Denní vážení pacienta.

• Denní vyhodnocení rovnováhy tekutin opilých a vylučovaných denně.

• Denní stanovení krevních testů, elektrolytů, kreatininu.

• Stanovení bilirubinu, obsahu albuminu AST, ALT, alkalického fosfátu dvakrát týdně.

• Coagulogram, obsah protrombinu.

• Posouzení potřeby a možnosti transplantace jater v konečné fázi cirhózy.

Léčba jaterní encefalopatie

• Odstranění provokativních faktorů.

• Ukončení gastrointestinálního krvácení.

• potlačení růstu proteolytické mikroflóry v tlustém střevě a léčbě infekčních onemocnění.

• Normalizace poruch elektrolytů.

• Snížení stupně hyperamonémie:

a) snížení amoniakogenního substrátu:

- čištění trávicího traktu (sifonové prolíny, laxativa);

- snížený příjem bílkovin;

b) vazba amoniaku v krvi:

c) potlačení tvorby amoniaku:

- širokospektrální antibiotika;

- okyselování střevního obsahu laktulózou. K redukci amoniaku se doporučuje použití enorm.

nebo použití laxativ k vyprázdnění střeva nejméně 2krát denně. Za tímto účelem je laktulosa (normase *, duphalac *) v sirupu předepsána v dávce 20-50 ml perorálně každou hodinu, dokud se neobjeví průjem, pak 15-30 ml 3-4krát denně. Pro použití v klíšťovém léku na 300 ml ředěné v 500-700 ml vody.

Před vypuštěním pacienta z nemocnice by měla být dávka laktulózy snížena na 20-30 ml přes noc s možným následným zrušením v ambulantní fázi.

Jako radikální metody léčby se považují tato opatření: masivní odstranění toxických produktů z krve pacienta.

• Náhradní transfúze.

• Dočasná (nebo trvalá) výměna jater pacienta extrakorporálním připojením xeno-jaterní (prasečí) křížové cirkulace.

• Hetero- a orthotopická transplantace jater.

Nejlepší způsob, jak předejít selhání jater, je zabránit riziku vzniku cirhózy nebo hepatitidy. To vyžaduje specifickou imunizaci, je důležité udržovat zdravý životní styl, pravidla osobní hygieny, dietní terapie.

Zavedení specifického imunoglobulinu v případě náhodné transfúze infikované krve a při narození dítěte u matky, která nese HBsAg nebo u pacienta s hepatitidou B, umožní pasivní imunizaci. Aktivní očkování - očkování dítěte první den po porodu, neočkované děti jakéhokoli věku, stejně jako lidé z rizikových skupin: profesionálové (lékaři, záchranáři, vojáci atd.), Lidé na programové hemodialýze atd. (Revakcinace každých 7 let). Očkování proti virové hepatitidě B chrání před infekcí hepatitidou D.

Vylučováním příčiny selhání jater je možné snížit projevy jaterní encefalopatie. Chronická jaterní koma je však fatální, avšak s akutní hepatocelulární nedostatečností je někdy možné obnovit. Při rozvoji jaterní encefalopatie může úmrtnost dosáhnout 80-90%.


Více Články O Játra

Cholestáza

Jaké jsou hlavní příznaky jaterní cirhózy?

Rozmanitost příznaků cirhózy je způsobena různými příčinami cirhózy jater, stupněm onemocnění, úrovní jeho aktivity, přítomností patologie jiných orgánů. Vyžaduje zvláštní znalosti, zkušenosti a dovednosti k odlišení příznaků.
Cholestáza

Je možné jíst med v případě jaterní cirhózy

Léčba jater s medem Výhody medu pro játra a kontraindikace Tradiční metody léčby jaterního medu Pochybné léčby lidských jaterLéčba jaterního medu s medem se praktikuje od starověku, kdy nebyly žádné léky.