Poškození jater

Poškození jater je rozděleno na uzavřené a otevřené. Symptomatologie poranění jater se skládá z jevů šoku a vnitřního krvácení, příznaky biliózní peritonitidy se připojují později. Když je poškození jater charakterizováno bledostí pokožky, studeným potem, slabostí nebo naopak míchání, tachykardií, bolestivostí a svalovým napětím při palpaci pravého hypochondria, otupělostí v šikmých oblastech břicha, pozitivním příznakem Shchetkin-Blumberg. Léčba je snížena na naléhavou laparotomii se šitím jater a tamponádou místa ruptury omentu na pedicle nebo svalu. Vylitá krev by měla být zcela odstraněna z břišní dutiny; při absenci poškození dutých orgánů je indikována autotransfuze.

Operace jater jsou obtížné. Je třeba vzít v úvahu segmentovou strukturu orgánu, průběh jaterních a portálních žil. Při rozsáhlém rozpadu jater se odstraní neživotaschopné tkáně v segmentu a vyčerpá se společný žlučovod.

Tam jsou uzavřené (s integritou břišní stěny) a otevřené (s penetrační zranění) poškození jater.

Uzavřené poškození jater není časté. Mohou nastat při přímém úderu, kompresi a protiútoku. Při přímém úderu do jaterní oblasti jsou jeho rupce nejčastěji lokalizovány na spodním povrchu nebo na horním a spodním a pouze příležitostně pouze na horním povrchu. V případě komprese je naopak horní povrch jater poškozen častěji a pouze v některých případech nižší.

Pokud protivodadare postihuje především horní povrch jater. Při pádu z vysoké nadmořské výšky na nohy nebo hýždě může dojít k oddělení jater od vazivového aparátu. Konec zlomeného žebra v době poranění může proniknout do jaterního parenchymu a způsobit jeho vážné zničení. Pokud dojde k patologickým změnám v parenchymu, zvláště pokud je zvýšený objem jater (malárie, alkoholismus, amyloidní degenerace, přítomnost metastáz novotvaru), dokonce i zanedbatelné poškození vede k prasknutí jater. Poškození jater se může vyskytnout u novorozenců během umělé dýchání.

Jsou pozorovány různé rupce jater. 1. Subkapsulární zlomky s subkapsulárními nebo hlubokými (centrálními) hematomy. Ty se obvykle vyvíjejí v okamžiku prudkého otáčení těla kolem podélné osy nebo při ostrém a silném ohybu těla v důsledku posunutí vrstev jaterního parenchymu. Současně v hromadě hematomu často ležet kusy parenchymu, které se vyskytly. 2. Přerušení s poškozením kapsle: jeden nebo více trhlin (obr. 24), trhliny s hlubokými prasklinami parenchymu, rozdrcení oblastí parenchymu, které zůstávají v souvislosti s orgánem, úplné oddělení jaterních oblastí. 3. Játra se ruší v kombinaci s poškozením žlučníku a vnějšího žlučového traktu (G.F. Nikolaev). Zřídka se objevily přestávky pronikající po celé tloušťce těla.

U uzavřeného jaterního poškození se vyznačuje rychle progresivní závažné stavy od prvních minut po poranění - kombinace příznaků šoku a vnitřního krvácení. Brzy se vyskytují reflexní poruchy dýchání (typ hrudníku) a krevní oběh; příznaky akutní ztráty krve začínají více a více převládat - zvyšující se bledost obličeje, studený pot, slabost, často reaktivita, zvýšená srdeční frekvence na 120-140 úderů za minutu, pokles krevního tlaku. Čím rychleji se srdeční frekvence zvyšuje, tím horší je prognóza. Bolest v pravém hypochondriu, často s ozařováním na pravé rameno, ale spíše ostrými břicemi v břiše se nejdříve nerozvíjí. Jejich přítomnost naznačuje více o současném přerušení jednoho z dutých orgánů. Tyto případy od samého začátku probíhají obzvláště tvrdě. Palpace v játrech se stává stále bolestnější, zde je také stanoveno progresivní omezené napětí břišní stěny. V perkuse pravé iliakální oblasti je tupost. Symptom Shchetkin-Blumberga není pozitivní ve všech případech. Množství hemoglobinu a počet erytrocytů rychle klesá s časným a rychlým růstem leukocytózy (z 15 na 30 tisíc).

Navzdory charakteristickému obrazu je obtížné provést správnou diagnózu, zejména u centrálního hematomu. V případě, že nebylo v prvních 1-2 dnech zjištěno poškození jater a oběť nezemřela z pokračujícího krvácení, vzroste se vzorek peritonitidy, často žloutený. Případy podskapulárních, zvláště centrálních hematomů probíhají příznivěji, ale po 1-3 dnech poměrně příznivého průběhu se může objevit ruptura hematomů s hojným krvácením do volné břišní dutiny (dvojfázové rupce jater). Děti a starší osoby jsou obzvláště těžké nést i relativně malé poškození jater.

Prognóza závisí především na včasnosti operace, stejně jako na závažnosti ztráty krve, věku oběti, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžného poškození jiných orgánů.

Léčba je účinná pouze s relativně vzácnými případy, kdy neexistuje jistota, že dochází k prasknutí jater a účinky ztrát krve jsou malé a nezvyšují. Musíme si uvědomit, že kvůli poklesu krevního tlaku může krvácení z jater zastavit a pokračovat za den nebo dva (dvoufázové krvácení); v pochybných případech musí být pacient operován. Není možné provozovat, pokud jsou oběť doručena ve velmi vážném nefunkčním stavu.


Obr. 25. Zadek Kuznetsova - Pensky.

V břišní dutině se v případě potřeby otevře střední čára s přídavným průsečíkem pravého svalu. Revize jater začíná jeho konvexním povrchem. Malé trhliny a praskliny parenchymu se snadno sutějí konvenčními přerušovanými stehy. Za přítomnosti hlubokých slz a významného krvácení jsou před šitím ligovány velké větší cévy nebo sešité kuznetsovsko-penské stehy (obrázek 25) nebo okraje jaterní rány jsou prošité matovými švy (obr. 26). Když je určitá část jater rozdrcena, nebo dokonce její laloky, resekce jater se provádí metodou P. G. Korneva a V. A. Shaaka (obr. 27). Pokud však parenchymální krvácení pokračuje, doporučuje se tamponáda jaterního rázu s omentem, svalovou (biologickou tamponádou) nebo hemostatickou houbou. Pro těžké zastavení krvácení se doporučuje několik minut (nejvýše 10-12 minut), tj. Hepato-duodenální vaz (prstence), vytlačit prsty játry (obr. 28) a v tomto okamžiku krvácet nádoby. Rozštěpené části jaterního tkáně jsou odříznuty po ligaci nebo blikání "nohy". Krev, která se nalila do břišní dutiny, byla odstraněna oddělenými částmi jater. Antibiotika se vstřikují do břišní dutiny v přípravku Novocain a rána se těsně přišroubuje, jestliže existuje jistota, že krvácení přestalo. V opačném případě musí být zraněná oblast jater. Operace se provádí s kontinuální krevní transfuzí. Pokud jsou duté orgány neporušené, je možné úspěšně reinfuse krve shromážděné v břišní dutině filtrováním přes několik vrstev gázy.

Otevřené poškození. Poranění v játrech jsou často kombinovány - naruší se příčné kolonie, žaludek a plíce (toraco-abdominální poranění). Povrch jater jater je hladký, vyrovnaný, mnohem více krvácání než s roztržením a rozdrcením. Obzvláště těžké krvácení je pozorováno v případě poškození dolní části jater, které se vyskytují při poraněních mnohem častěji než při uzavřených úrazech. Obraz šoku je mnohem těžší, když se krve vylije, kromě břicha, do hrudní dutiny.

Prognóza je obzvláště těžká kombinovaným zraněním a při pozdních operacích se výrazně zhoršuje.

Léčba je pouze operační - laparotomie se šitím rány jater a torakabdominálními poraněními a ranami membrány. V těchto případech je z pleurální dutiny odstraněna krev, hrudní rána je po ošetření pevně uzavřena a vzduch je odsáván z pleurální dutiny.

Střelné rány do jater během 2. světové války představovaly 20% všech úrazů břicha. Klinický obraz střelných ran na játra je v podstatě stejný jako v případě uzavřených poranění jater, ale v případě bisexuálních a kombinovaných zranění se příznaky poškození jiných orgánů překrývají. Chirurgická léčba; operace je prováděna co nejdříve, aniž bychom čekali na odstranění šoku, kdy již začala transfúze krve.

Objem a typy zásahu na játrech jsou v podstatě stejné jako u uzavřených zlomenin a bodných ran. Někteří chirurgové trvají na pečlivém chirurgickém ošetření nejhoršího zranění jater, což zdůrazňuje vyříznutí oblastí neabravatelného jaterního parenchymu, odstranění cizorodých těl z jeho tkáně apod. Při rozsáhlém zranění střeva předního horního povrchu jater se doporučuje nalepit jeho okraj na přední břišní stěnu, což usnadňuje zastavení krvácení a tvorbu adhezí.

Z komplikací v pooperačním období s poškozením jater, peritonitidou, pooperačním šokem, hojením operační rány, primární žlučové píštěle, které jsou spojeny s poškozením velkých intrahepatálních žlčovodů a sekundárním v důsledku hniloby nebo rozpadu velkého žlučovodu během pevné jaterní rány nebo z fragment skořepiny nebo kulička.

Poškození jater. Poranění jater

Poranění jater je jedním z nejvážnějších z hlediska závažnosti, obtížnosti rozpoznání a léčby nemocí. Podle našich údajů je četnost uzavřených a otevřených poškození jater v případě poranění břicha 20,5%. U 18,7% pacientů ve stejné skupině dochází k uzavřenému poškození jater. Izolované poškození jater je vzácné (7,6%), ve většině případů (77,6%) je poškození jater mnohonásobné a kombinované (poškození jiných orgánů břišní dutiny, muskuloskeletálního systému, lebky atd.).

Existuje několik klasifikací poranění jater, přičemž se bere v úvahu typ poranění, stupeň prasknutí jater a povaha poškození intra- a intrahepatálních cév a kanálů. Nejlepší z našeho pohledu je klasifikace navrhovaná vědcem:

I. Uzavřené poškození jater:

1. Podle mechanismu úrazu: okamžitý úder; pokles z výšky; komprese mezi dvěma objekty; zranění na silnici; přestávky během napětí břicha; u novorozenců, stejně jako patologicky pozměněná játra.

2. Druh poškození: prasknutí jater s poškozením kapsle (transskapsulární ruptura jater); subkamulární hematomy; centrální ruptura nebo hematomy jater; poškození extrahepatického žlučového traktu a jaterních cév.

3. Podle stupně poškození: povrchové trhliny a trhliny do 2 cm; rozbíjí až polovinu tloušťky těla; přestávky hlouběji než polovina tloušťky těla a zlomky; rozdrcení částí jater nebo rozložení do oddělených fragmentů.

4. Podle místa: poškození laloků nebo segmentů jater.

5. Podle charakteru: poškození léze extra- a intrahepatálních cév a žlučových cest.

Ii. Otevřené poškození jater (zranění):

1. Střelba: kulka, křeh, brokovnice.

2. Způsobené studenými zbraněmi: bodnutí.

III. Kombinace tupého jaterního poškození s ranou.

Uzavřené poškození jater. Příčiny zranění jsou různé: pokles z výšky, komprese, přímá rána do žaludku.

Typ poškození jater závisí na mechanismu zranění. Rychlý a silný náraz (šok) na omezenou část jater způsobuje poškození ve formě rozdrcení a prasklin. Silný dopad na významnou oblast jater (komprese během zhroucení, vagonů atd.) Vede k rozsáhlému rozdrcení orgánu.

Uzavřené jaterní poškození je často (58,5%) kombinováno s poškozením žeber, často V-VIII vpravo, zatímco pacientova situace se zhoršuje, zvláště když dochází k poškození orgánů hrudní dutiny (43,2%).

Pravý lalok jater (56,2%) je častěji poškozen, méně často levý (16,3%), brána jater (10,9%), vazky (6,8%).

Uzavřené zranění jater je charakterizováno roztrhnutím parenchymu s poškozením kapsle (jediná a více trhlin, rozdrcení určitých částí parenchymu, současné poškození jater, žlučníku a vnějších žlučovodů). Méně časté je prasknutí tkáně uvnitř jater se zachovanou kapslí (tvorba subkapsulárního hematomu).

Výskyt prasklin, slz, krvácení vede k vzniku fokální nekrózy jaterního parenchymu.

V literatuře jsou zprávy o "výbušném traumatu jater" traumatické hemobilie. " Obě tyto komplikace jsou důsledkem akumulace krve v hloubce jaterního parenchymu a obvykle ohrožují život pacienta (úmrtnost od 32 do 50%).

Klinický obraz uzavřeného poškození jater je určen povahou poškození jater samotného a souvisejícím poškozením jiných orgánů.

Pokud je samotná játra poškozena, nejčastěji se vyskytují příznaky vnitřního krvácení. Nejvíce se vyskytují s masivní ztrátou krve, která závisí na povaze a umístění ruptury orgánu.

Při kombinovaném poškození jater a dutého orgánu se vyvine obraz vnitřního krvácení a peritonitidy. Současně není možné izolovat žádné patognomické symptomy, zvláště u osob se závažným souběžným traumatem.

Při izolovaném uzavřeném poškození jater jsou možné dva varianty klinických cest - relativně mírné a závažnější.

Když malé subkapsulární hematomy a úrazy porušit integritu kapsle pacient je poměrně uspokojivá. S významným nebo více drcení a odštěpky jater fragmenty vnitřním krvácením a způsobit vážné traumatický šok stav pacienta, zejména při kombinaci poškození jater.

První a charakteristickým příznakem poškození jater - bolestí sotva postřehnutelné ostrý v pravém podžebří nebo v místě poranění. Je jasné, že se výrazně zvyšuje s mnohočetným traumatem, stejně jako poranění některých orgánech dutiny břišní. V izolované poškození jater dochází zřídka nucené polohy (posezení), změna, při které amplifikované bolest.

Velké potíže při stanovení diagnózy dojít ke značnému intraperitoneální krvácení a nárazy II - III míře tam, kde žádné příznaky ani vyhlazené. Pečlivé vyšetření pacienta odhaluje lokální poškození (abrazi, krvácení, respektive jater projekci, Zlomeniny žeber) a pomáhá objasnit diagnózu.

Frekvence a náplň pulzu s uzavřeným izolovaným poškozením jater se významně liší, což může způsobit nesprávné posouzení stavu oběti. Důležité dynamické sledování frekvence a plnění impulsů, stejně jako komplexní hodnocení s dalšími ukazateli; zejména s krevním tlakem.

Krevní tlak obvykle stoupá v prvních minutách po poranění a při zvýšené krvácení klesá. Vědci věří, že k poklesu krevního tlaku dochází po ztrátě 800-1500 ml krve.

Při pohledu bezprostředně po zranění odhalila následující: břicho je zatažen do dýchání omezené hry (pozdější přistoupení střevní paréza žaludku Často otok), bolest na pohmat a stresu, a to zejména v pravém podžebří. Při odvzdušňování je detekován Kulenkampfa příznaku (bolest v měkké nebo mírně pevný břišní stěny). Příznak Shchetkina - Blumberg je charakteristická pozdního období se detekována pouze u 30% pacientů v prvních hodinách. Otupělost ve svažitých oblastí břicha také se objeví v prvních hodinách po zranění v důsledku krevní přetížení.

Méně častým je určen jev pohybu tekutiny v břišní dutině. Vědci věří, že její projevy vyžadují akumulaci alespoň 1 litru krve. Kvůli vážnému stavu pacienta k identifikaci tohoto příznaku však není vždy možné.

Zlomenina spodních žeber vpravo s ostrými bolestmi v pravém hypochondriu a výrazná ochrana svalů může simulovat poškození jater.

Poškození jater s tvorbou subkapsulárního nebo intrahepatálního hematomu a následné roztržení kapsle a krvácení do břišní dutiny je třeba věnovat zvláštní pozornost. Jedná se o dvoustupňové nebo dvoufázové přestávky v játrech, označované jako zpoždění v zahraniční literatuře.

Subkapsulární hematomy jsou vzácné. Jsou tvořeny odpojením kapsle (krvácení z malých cév), obvykle na membránovém povrchu jater.

Nejprve se pacienti jen obávají bolesti v oblasti úrazu, stav zůstává uspokojivý, neexistuje žádná symptomatologie. Bolest po 2-3 dnech může ustoupit, ale kvůli hematomu zůstává játra zvětšená, vyčnívající z hypochondria. Toto období je charakterizováno nízkou horečkou, leukocytózou a někdy mírnou žloutenkou. Při pokračujícím subkapsulárním krvácení dochází k nejmenší fyzické námaze, prasknutí kapsle a vyprazdňování hematomu do břišní dutiny. Objevují se příznaky intraabdominálního krvácení. Diagnóza hematomu je obtížná, může trvat několik dní od okamžiku jeho vzniku až po prasknutí.

Přirozeně je její prasknutí absolutní indikací pro operaci. Popisované izolované případy subkapsulárních zlomů.

Diagnóza poškození jater je známou obtížností, zejména u kombinovaných zranění (kraniocerebrální, páteř, hrudník, pánve, končetiny). Počet diagnostických chyb je 20-25%. S příchodem laparocentézy, laparoskopie a dalších metod vyšetření chyb jsou pozorovány mnohem méně často.

Diagnóza poškození jater se zlepšila vzhledem ke vzhledu skenování a angiografie jater, zejména informativních u centrálních hematomů.

Experimentální a klinické studie ukázaly, že s akutním procesem nebo s lokální lézí jater, ke které dochází při poruchách oběhu, dochází k prudkému zvýšení aktivity fruktosy-1-fosfataldolazy a sérových aminotransferáz, což podle názoru autora závisí na poškození některých buněk a poruchách oběhu v jiných. Zvýšení aktivity ornitin-karbamoyltransferázy bylo zaznamenáno již 15 minut po poranění. Je třeba zdůraznit, že zvýšení aktivity těchto sérových enzymů je pozorováno nejen při rozsáhlém, ale i při malém poškození jater, kdy se hemodynamické parametry, počty hemoglobinu a erytrocytů téměř nezměnily.

V posledních letech se v obtížných případech diagnostikování poškození jater (malá mezera s pomalým postupujícím ztrátou krve nebo těžkým kombinovaným zraněním, šokem) úspěšně aplikovala diagnostická punkce břicha, po níž následoval zavedení "pohledu" na chlorovinylový katétr. Tato metoda umožnila snížit počet diagnostických chyb o 6krát. Přesnou diagnózu lze zjistit u 98% pacientů.

V případě uzavřeného jaterního poškození se používá parapenteze podobná jehlu, což je zvláště indikováno u pacientů s těžkým kombinovaným zraněním, kteří jsou v bezvědomí. Metoda paracentézy v případě prasknutí jater může odhalit krev v břišní dutině. Výsledný bodák, jehož složení je naléhavě vyšetřeno (hemoglobin, počet červených krvinek, bilirubin, krevní srážlivost), umožňuje správně stanovit diagnózu v 85-90% případů.

Nicméně laparoskopie je nejinformativnější a nejobjektivnější metodou pro diagnostiku dvoustupňových poruch jater nebo subkapsulárních hematomů.

Střelné rány způsobují těžké poškození jater a jsou doprovázeny vysokou úmrtností.

Povaha poškození jater do jisté míry závisí na objemu poškozujícího těla, povaze jeho pohybu, na úhlu, ve kterém projektil vstoupí na povrch těla, a na funkčním stavu jater.

Vysoká rychlost projektilu v určitém stavu jater, například při významném plnění krve, vede k masivnímu zničení tkáně, a proto je obtížné určit směr kulky nebo fragmentu.

V prvních hodinách po poranění se samotná vada a vzniklé praskliny naplní krví, která rychle koaguluje a vytváří drobivé, červené a snadno regenerovatelné hmoty. V kanálu rány mohou být fragmenty jaterní tkáně a oděvu.

Morfologické známky nekrózy hepatocytů se začínají detekovat 6-8 hodin po poranění a po 10-12 hodinách je okrajová nekróza v raně již jasně rozlišitelná.

Léčení malých ran z jater nastává v důsledku vzniku jizev. Velké ranní dutiny nejsou plně doplněny granulační tkání, pokrývají pouze zraněné stěny. Jak zrnitosti dozrávají, vzniká hustý tuhý prstenec.

V podmínkách cévní transformace hlubokých vrstev pojivové tkáně a vyčerpání jeho cév s cévami se další růst granulí zpomaluje a může zcela zastavit. Tam zůstává hluboký výklenek, ke kterému se blízký orgán vytahuje nebo je naplněn hroty. Je také možné vznik traumatických cyst způsobených tavením a zastíněním nekrotických hmot.

Odříznuté jaterní rány jsou charakterizovány tvorbou navinutého kanálu s hladkými okraji, zatímco okolní tkáně netrpí, pokud nejsou lobární nebo segmentální nádoby poškozeny. Na křižovatce těchto cév je lalok nebo segment zbaven krevního zásobování, podstupuje nekrózu.

V průběhu kanálu rány se může formovat hematom, což způsobuje komplikace, které jsou pro něj typické.

Klinické projevy izolované poranění jater jsou blízké obrazu zavřených zranění a závisí na povaze zranění, objemu ztráty krve a době od okamžiku úrazu.

Pacient zažívá ostré bolesti v oblasti ran, doprovázené bledostí, chladem, lepivým potem, zrychleným pulsem, nízkým arteriálním tlakem a rychlým dýcháním. Při palpaci břicha je určena bolest a napětí břišní stěny a Shchetkinův pozitivní příznak je Blumberg. Z rány je krve vytlačována, někdy s příměsí žluči. Když krev proudí do břišní dutiny, dochází k útlumu bzučáku v šikmých oblastech břicha.

Klinický obraz s kombinovanými torakabdominálními poraněními se skládá ze symptomů charakteristických pro poškození jater a známky poškození různých orgánů na hrudníku nebo břišní dutině.

Předběžná diagnóza poranění jater může být provedena umístěním bodné rány. Přítomnost rány na kůži v projekci jater a příznaky vnitřního krvácení (zvyšující se slabost, otupení v šikmých oblastech břicha) umožňují většině zraněných podezření na poškození jater. Rany v epigastrických a mezogastrálních oblastech naznačují poškození dolní části jater. Tato zranění jsou často mnohonásobná, spolu s poškozením orgánů trávicího traktu, často žaludku. Lokalizace a povaha poškození jater se stanoví během laparotomie.

Velikost kůže rány u většiny obětí odpovídá velikosti rány jater. Hloubka bodavých ran je odlišná. Při poškození hlavních cév v játrech se objevují rozsáhlé ložiska ischémie, které jsou zjištěny změnou barvy. Angiografie může být použita k určení místa poškození krevních cév. Zavedení kontrastního činidla (76% roztok verografinu) do gastroepiploidní, pupoční žíly nebo přímo do portální žíly se současnou rentgenovou difrakcí odhaluje přerušení vaskulární sítě portálního systému, akumulaci kontrastního činidla mimo cévní lůžku nebo jeho rozšíření mimo játra.

Po zavedení kontrastu do systému portální žíly se hepatato-duodenální vazba sevře společně s nádobami, které procházejí. To umožňuje kontrastní portálový systém jater bez použití seriografu.

Neexistují zásadní rozdíly v taktice chirurga s uzavřenými a otevřenými jaterními zraněními. V obou případech může být léčba účinná, a čím dříve je operace prováděna, tím lépe její výsledky. Chirurgie pro poškození jater má tři cíle: zajištění dobrého přístupu k poškozenému orgánu, léčba poranění jater (zastavení krvácení) a prevence komplikací (vývoj peritonitidy, pozdní krvácení a krvácení do žluči). Výhodně je operace pod intubační anestezií se svalovými relaxanci prováděna týmem tří chirurgů.

Poškození jater je často komplikováno traumatickým šokem, při kterém dochází k porušení funkcí řady životně důležitých orgánů: centrální nervový systém, oběhové orgány, dýchání, endokrinní systém atd. V této souvislosti je primárním úkolem chirurga a resuscitátoru obnovit zhoršené funkce těchto systémů.

Především je nutné okamžitě obnovit centrální krevní oběh - doplňovat ztracený objem cirkulující krve (eliminovat oligemií a zlepšit funkci kyslíku v krvi). Se šokem a pokračujícím krvácením resuscitaci chirurga je okamžité zastavení krvácení, které je dosaženo chirurgickým zákrokem.

Před operací je nutné provést kanylaci nejméně dvou žil, jednu z nich - podkliviu - punkci, druhou - vyšší vena cava - vložením PVC katétru do ní. Prostřednictvím těchto kanylovaných žil je prováděna infuzní transfuzní terapie.

Při neexistenci účinku probíhajících resuscitačních opatření zahájených intravenózní metodou by se měl přejít na intraarteriální metodu.

V případě silného šoku je nutné použít jednu ze spárovaných periferních tepen - radiální nebo zadní tibiální. Arterie je vystavena a zařízena na pásku. Do močového měchýře se vloží katétr pro měření hodinové diurézy (normálně po dobu 1 až 40 hodin se vylučuje 40 až 50 ml moči).

Online přístup. V případě poškození jater se navrhuje mnoho chirurgických přístupů, ale jen některé z nich jsou široce používány. Volba přístupu závisí na lokalizaci jaterní rány a objemu chirurgického zákroku, který je obtížně určitelný před operací, proto je nutno v rámci naléhavého chirurgického zákroku často pracovat na pacientech s předpokládanou diagnózou. V těchto případech je vhodné zahájit operaci s horní mediánovou laparotomií. Po revizi abdominální dutiny, při stanovení lokalizace poškození jater a stanovení objemu operace, je-li to nezbytné, může být medián přístup rozšířen nahoru dissektováním hrudní kosti (dolní medián sternomediastinotomie) nebo vpravo a přeměnit ji na patchwork incizii podél Rio Branca.

Pokud je chirurg jistý, že játra jsou poškozena před operací, je lepší použít speciální řezy pro pohodlnější přístup k játrům.

Při masivním rozpadu pravého laloku jater a těžkého krvácení, je-li nutná radikální chirurgie (hemihepatektomie), by měla být využita torakofrenolaparotomie.

Tento přístup se používá po předběžné revizi abdominální dutiny z malého středního laparotomického řezu, pak je případně tento řez přenesen na torakofrenolaparotomii (jako je Reifercheid nebo Quino).

Obvykle s těmito přístupy začne řez podél sedmého-osmého mezikostálního prostoru napravo od přední nebo zadní axilární linie a směřuje šikmo směrem dolů k středové čáře břicha. V tomto případě jsou interkostální svaly, oblouk oblouku, břišní stěna a membrána postupně odříznuty.

Metody léčby poranění jater. Pacienti s poškozením jater by měli být naléhavě operováni. Výsledek operace závisí na typu poškození jater a stupni ztráty krve, stejně jako na době, která uplynula od okamžiku úrazu až po zahájení operace. Traumatický šok, ke kterému dochází během poškození, vždy probíhá na pozadí krvácení, což zhoršuje závažnost šoku. Časté je poškození jater kombinováno s poškozením dutých orgánů a existuje riziko infekce.

V současné době většina chirurgů dodržuje aktivní chirurgickou taktiku. Operace začíná na pozadí terapie pro odstranění pacienta ze stavu šoku bez čekání na úplnou stabilizaci hemodynamiky. Podle V.S. Shapkina "závažnost pacienta a dokonce i koncový stav, bez ohledu na to, kvůli němu - kvůli šoku, ztrátě krve, rozmanitosti zranění, by nemělo odradit chirurga od interference".

Poškození jater, zdánlivě nevýznamné na první pohled, by mělo být pečlivě vyšetřováno pomocí angio a cholangiografie. Pouze po této studii lze posoudit závažnost poranění a povahu poškození vnitřních nádob a kanálů.

Lékař pracující na játrech musí znát architektoniku intraorganních trubkových struktur.

Povaha operace na játrech závisí na typu poškození. Pokud jsou bodné rány s hladkými okraji, pokud nejsou poškozeny hlavní cévy a žlučové dráhy lalůček a segmentů, je šití této jaterní rány někdy povoleno bez vyříznutí okrajů. Střelné a rozdrcené rány s uzavřeným zraněním jater obsahují fragmenty neživotaschopných tkání nebo cizích těl. Tyto rány bez chirurgického zákroku se často potlačují a léčí sekundárním záměrem, což způsobuje výskyt různých komplikací (tvorba abscesu, peritonitida, anaerobní infekce, pozdější krvácení). V tomto ohledu vědci doporučili, po pečlivém vyšetření jaterní rány, odstranit cizí těla, krevní sraženiny a zbytky neživých tkání s ostrou lžící Volkmanna.

Technika chirurgické léčby jaterní rány se začala zlepšovat v poválečných letech, kdy bylo možné kontrastovat s cévami a kanály.

Po intraoperačním angiografickém nebo cholangiografickém vyšetření s mokrým tamponem s gázou je játra zraněna z koagulované krve, cizích těl a odmítnutých oblastí. Rozdrcené okraje rány jsou pečlivě vyříznuty skalpelem, volně visící záhyby tkáně jsou odříznuty pomocí nůžek. Po dodatečném vyšetření, rány s prstem vystavují krvácející nádoby a pak je obvazují. Poranění jater se šití velkou kruhovou jehlou s katgut, uložením nodálních a stehů ve tvaru U. Současně je jehla propíchnuta a vytlačována a ustupuje 1,5-2 cm od okrajů rány a dosahuje jejího dna, aby nedošlo k uvolnění slepých kapes. Během šití musí být hrany rány spojeny. Stehy jsou pečlivě utaženy tak, aby odpovídaly okrajům rány a snažily se neříznout játrovou tkáň.

Povrchové rány jater nepůsobí při zpracovávání zvlášť obtížné a jsou dobře suturovány s nodálními catgutovými stehy nebo se jednoduše zakryjí a zapadnou na epikloně na nohu. Pro prevenci erupce švů jater jsou pod nimi umístěny prameny omentu na pediklu nebo kousky izolovaného omentu, méně často kousky svalů, parietální peritoneum, fascia, kožichy nebo syntetické tkaniny (nylon, pěnová pryž). Někteří autoři nedoporučují použití syntetické tkáně, což je cizí tělo, které často vede k infekčním komplikacím.

Není-li možné provést zranění jater kvůli vážnému stavu pacienta, je nutno ránu zasunout klapkou omentu na noze pomocí uložení šňůrek na horní část omentu. Stejná metoda se používá k zastavení parenchymálního krvácení z jaterní rány.

Při hlubokých řezných poraněních a rozpadu jater, pokud nejsou poškozeny velké cévy lalůček a segmentů, může být rána jater šitá ne úplně do hloubky, ale gumová trubka s bočními otvory by měla být přivedena pod šev ke spodní části rány. Trubice je vyvedena z rány nebo antikoncepce a upevněna na kůži. Trubice je v prvních 2-5 dnech přidělena z 50 až 150 ml krvavé tekutiny smíšené s žlučou. Odvodnění je odstraněno ve 4-5 dnech.

Pokud je v průběhu operace zjištěna krvácená jaterní rána, je nutné jej dočasně těsně uzavřít pomocí gázové vložky, zlepšit pracovní podmínky přístupu a při absenci poškození dutých orgánů sbírat krev z břišní dutiny pro reinfúzi. Reinfúze se provádí v prvních hodinách po poranění.

Kontraindikace k reinfúzii jsou významná hemolýza (určená centrifugací), poškození dutých orgánů a pozdní chirurgie.

Krev shromážděná ve sterilní nádobě se filtruje přes osm vrstev gázy, na jeden litr se přidá 5 000 IU heparinu a pak se přenese pacientovi. Je možné přenést nalitou krev do břišní dutiny a otevřené jaterní rány za předpokladu, že do sběru krve se přidávají antibiotika.

V případě těžkého krvácení je možné použít dočasné (po dobu 5-10 min.) Vypnutí jater z krevního oběhu tím, že upíná hepatoduodenální vazbu společnou jaterní tepnou a portální žílou, která prochází jím. K tomu se druhý prst levé ruky vloží do plnicího otvoru a přitiskne se k prvnímu prstu umístěnému na horní části vazu. Pro tentýž účel můžete použít také vaskulární svorku přípravku Bleloc a měkký střevní lis s pryžovými trubkami připojenými k větve. Tato technika snižuje dobu operace a snižuje ztrátu krve.

Často jsou oběťmi střelného rána a uzavřeného břišního zranění rozsáhlé poškození jater: přerušení parenchymu s několika hlubokými prasklinami, částečné slzy jeho jednotlivých fragmentů a rozdrcení. V těchto případech se provádí rozsáhlejší chirurgický zákrok - resekce jater, odstranění všech životaschopných orgánových tkání.

Rezekce a léčba jater začíná hlubšími vrstvami rány. Plavidla a žlučové cesty, které procházejí v poškozené oblasti a jsou spojeny s orgánem v podobě můstku, jsou vyčištěny bez prstů (s prsty, speciálním nástrojem), které je spojují a kříží.

Po resekci jater a pečlivém zastavení krvácení je povrch rány pokrytý omentem na noze a trubka je přivedena na toto místo pro odtok výtoku z rany a zavedení antibiotik. Distální konec trubice je odstraněn přídavným řezem v hypochondriu podél přední osy, v závislosti na tom, jaký podíl jater byl poškozen. Pro ilustraci je zde historie případů.

Až do nedávné doby byly atypické resekce použity, když bylo nutné odstranit nežádoucí oblasti jater během poranění. V současné době v souvislosti s vývojem operativních metod léčby onemocnění jater založených na segmentální struktuře chirurgové dávají přednost provedení typických (anatomických) resekcí tohoto orgánu, když jsou poškozeny.

Indikace pro resekci jater pro zranění jsou: 1) roztrhané rány a slzy s velkým poškozením jater; 2) poranění jater s poškozením lobárních a segmentálních cév, což vede k nekróze příslušných oblastí. V těchto případech odstranění neživých oblastí jater zabraňuje vzniku selhání jater a ledvin, které je důsledkem nekrózy a autolýzy poškozených oblastí orgánu.

V některých případech se při poškození jater používá hepatopexie. Podstatou této operace je, že vytváří uzavřený subfrenický prostor. Indikace pro to jsou ty případy, kdy rána nebo; mezera se nachází na bránicím nebo dolním dorzálním povrchu jater a nedochází k poškození velkých intraorganických cév.

Hepatopexy se také provádí při zranění pravého laloku jater. Operace se příznivě srovnává s jinými technikami a provádí se z laparotomického přístupu. Intervenční technika spočívá v tom, že rána nebo trhlina v hřbetní části spodního povrchu jater je pokryta peritoneem, který je ohnutý k zadnímu okraji spodního povrchu jater, aby se uzavřela a izolovala povrch rány od zbytku břišní dutiny. Po operaci se mezi listem koronárního vazu, zadní hranou a spodní částí jater vytvoří uzavřená štěrbinovitá dutina. Okraje rány nebo prasknutí jater se shodují co nejvíce, než se shodují. Do izolované dutiny se zavádí drenážní trubka do oblasti rány pro vypouštění vylučování rany a lokální antibiotickou terapii. Trubice je vyvedena přes boční propíchnutí břišní stěny. Tento způsob operace, na rozdíl od heparo-pexie Hiari-Alferov-Nikolaev, se nazývá hepatopexie dolní části zad. Operace je méně traumatická, trvá několik minut a je operací výběru v případě vážného stavu pacienta.

Když centrální hematomy jater mohou vyvinout hemobilii.

Prevence traumatické hemobilie je správné uzavření jaterní praskliny (v plné hloubce) během primární operace. Když se již hemobilia vyvinula, používají se pro její léčbu různé chirurgické zákroky: uzavření rány nebo jaterní dutina vznikla v důsledku autolýzy s ligací cév; tamponáda a jaterní drenáž; ligace společné jaterní tepny nebo jejích větví; dekomprese žlučového traktu; resekce laloku nebo segmentu jater; kombinace několika typů operací, jako je šití jaterní rány nebo tamponády dutiny s odtokem žlučových cest, tamponáda, odvodnění kanálků a ligace společné jaterní tepny atd.

Často se závažnými zraněními v játrech objevuje spasmus zdi (svěrač hepato-pankreatické ampulky) a syndrom biliární hypertenze, což vede k výskytu cholangitidy, úniku žluče do břišní dutiny a selhání hepatobraně. V takových případech bude nutné dekomprimovat žlučových cest, které může být provedeno cholecystostomy, holedohostomiey a transhepatické odvodnění společného žlučovodu. Snížení tlaku v kanálech zlepšuje funkční stav jater, zabraňuje vzniku závažných komplikací a snižuje pooperační mortalitu.

Pooperační období. Prvním úkolem v pooperačním období je odstranění oligemie, doplňování krevního řečiště tekutinou. Zavedení dostatečného množství koloidních krevních náhrad nebo roztoků elektrolytů splňuje tento cíl.

Pro rychlejší množství vyrovnání ztráty krve, je používán jako koloidní roztoky proteinů původu (albumin, protein, atd) a non-protein (polyglukin, reopoligljukin, zhelatinol). Z neproteinových roztoků (dextrany) polyglukin je nejlepší médium, 50% vzhledem k jeho relativně vysokou relativní molekulovou hmotností, se udržuje v krvi po dobu 12 hodin a zcela opustí tělo pouze po 3 dnech.

Polyglukin snižuje viskozitu krve, zlepšuje mikrocirkulaci, má malý vliv na systém koagulace krve v podmínkách stávající hypocoagulace se šokem, může být nalit ve velkých množstvích.

Reopoliglyukin, který má téměř všechny vlastnosti polyglucinu, má některé charakteristické rysy. Rychle se vylučuje z těla (po 5 až 6 hodinách), má hypokoagulační vlastnosti, což je kontraindikací jeho podávání s nevyřešeným krvácením.

Gelatinol zvyšuje agregaci krevních buněk, přispívá k uvolňování histaminu, takže musíte tuto léčbu používat opatrně.

Albumin a proteiny jsou široce používány z přípravků na bázi koloidních proteinů. Díky svým vlastnostem je albumin zadržován v těle po dlouhou dobu, zlepšuje reologické vlastnosti krve a poskytuje nejlepší léčebný účinek ve srovnání s proteiny. Transfúze bílkovin je často doprovázena teplotní reakcí.

Při těžkém šoku a oligemii se albumin podává v množství až 1-2,5 litrů a bílkovina - 2,5 litru.

Elektrolytové roztoky (izotonický roztok chloridu sodného, ​​Ringer-Locke, roztoky Hartmann, laktasol) zlepšují hemodynamiku a diurézu. Tato řešení jsou pro pacienta bezpečná, mohou být podávána jakýmkoli způsobem ve velkém množství.

Zavedením elektrolytových roztoků ve velkém množství, některé z nich (laktasol), které jsou dobrým energetickým komponentem, snižují metabolickou acidózu.

Transfúze celé krve dárce v traumatickém šoku a ztrátě krve je přiměřená, avšak může dojít ke komplikacím spojeným se změnami v kvalitě krve. V důsledku skladování konzervované krve dárce klesá pH v ní, koncentrace draslíku se významně zvyšuje a dochází k částečnému hemolýze. Podle vědeckého výzkumu se po 3 dnech skladování mohou červené krvinky krve dárce pouze vzdát kyslíku absorbovaného do plic v tkáních.

Masivní transfúze dárcovské krve je toxická kvůli obsahu citrátu sodného v něm. Dávka krve zvyšuje viskozitu krve příjemce a zvyšuje jeho agregační vlastnosti.

Transfuze velkého množství chladné krve někdy vést k chladné šoku a kardiovaskulárních důsledku nerovnoměrného chlazení srdce (pravá polovina ochladí více než na levé straně), může způsobit komorovou fibrilaci a srdeční zástavu.

Často (5%) po transfuzi krve se pozoruje sérová hepatitida způsobená australským antigenem.

Při odstranění pacienta ze závažného šoku by léčba měla začít s infuzí malých dávek (200-250 ml) koloidních roztoků, které přispívají k rychlé eliminaci oligemie, a poté pokračovat v zavádění roztoků elektrolytů (jako je Ringer-Locke), které zlepšují reologické vlastnosti krve. Dávka krve by měla být podána v závislosti na stupni šoku. Při stupni I se podává 27% celkového objemu infuzní terapie, přičemž II - 36%, s III - ne více než 42%.

Při nedetekovatelném krevním tlaku je třeba infuzní tekutiny aplikovat tryskou rychlostí 300-500 ml za hodinu. Po normalizaci arteriálního tlaku a pulzu, který nepřesáhne 100 úderů za minutu, můžete zadat kapalinu.

Pro rychlejší zvyšování hladiny hemoglobinu není vhodné transfuzi dostávají dárci krve a jejích složek: promyjí speciálně vybrané červené krvinky nebo červené krvinky. Za účelem eliminace faktorů bolesti a negativních účinků na psychiku pacienta jsou předepsány léky proti bolesti, intravenózně (1 ml promedolu a 1 ml atropinu) nebo intramuskulárně (analgin v kombinaci s antihistaminikami).

Droperidol se podává pouze v případě, že krevní tlak vzroste na 80-90 mm Hg. st. a držel se na těchto číslech neustále.

V nárazům někteří výzkumníci doporučit použití neyroleptanalgezii vstřikováním malé dávky droperidol (2,5-5 mg) a malé dávky fentanylu (0,05-0,1 mg) v kombinaci s oxidem dusným. Vypnutí vědomí v malých dávkách thalamonů (2,5-10 mg).

Při těžkém šoku může dojít k selhání dýchání nejčastěji v důsledku zablokování horních cest dýchacích s hlenem nebo zvracením. Terapeutická opatření v tomto případě by měla začínat uvolňováním horních cest dýchacích z hlenu a zvracení. K tomuto účelu se obsah průdušnice vyčerpá s použitím gumového katétru, který je do něj vložen a připojen k vakuovému odsávání. Někdy k zředění sekrece se 10 až 15 ml izotonického roztoku chloridu sodného s trasilolem a antibiotiky injektuje do dutiny průdušnice katétrem.

Při ostrém útlumu dýchacích cest a krátkém dechu až 40 pohybů dýchacích cest za minutu nebo více, pokles koncentrace oxyhemoglobinu na 70-80%, respirační nebo metabolické acidózy vykazuje tracheální intubaci a umělou ventilaci plic.

Léčba endokrinních poruch v šoku se provádí podáváním velkých dávek hydrokortizonu (1000-1500 mg), protože sekrece kortikoidů, zejména při těžkém šoku, má tendenci k poklesu.

Při postupném snižování krevního tlaku a při neexistenci účinku intenzivní léčby se norepinefrin podává navzdory kompenzované ztrátě krve v dávkách 2 až 10 mg, připravených v izotonickém roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy. Norepinefrin podporuje návrat uložené krve do krevního řečiště (zvyšuje BCC). Pro drobné zranění jater, s hladkým pooperačním obdobím, den po operaci, je pacientovi umožněno pít (Borjom, čaj s citronem) a od 2. dne můžete dát vývar, krupici, kissel.

Komplikace, úmrtnost. Pooperační komplikace poškození jater jsou zcela běžné (v 25-40% případů, podle vědců.) V pooperačním období jsme pozorovali následující komplikace: krvácení (3%), selhání ledvin a jater (2,6%), pneumonie %), peritonitida (3,4%), pleurisy (1,5%).

Co se týče komplikací jako je pooperační krvácení, může to být způsobeno nedostatečným chirurgickým zákrokem bezprostředně po poranění, hemobolií, nedostatečností vitamínu. K porušení protrombogenní funkce jater.

Prevence těchto komplikací by se měla provádět během operace (resekce neživých tkání a důkladná hemostáza, dekomprese žlučových cest po těžkém poškození) av pooperačním období (terapie vitaminem, krevní transfúze, zavedení kyseliny aminokapronové, trasiloly).

Od prvních dnů po operaci je nutné provést opatření k prevenci selhání jater a ledvin.

Přiměřená operace, rychlé zastavení krvácení a náhrada ztráty krve zabraňují nekróze a autolýze jaterní tkáně v různé míře. Důležitým opatřením v prevenci renálního a jaterního selhání je dekomprese žlučových cest po těžkých operacích na játrech.

Léčba selhání jater se doporučuje začít s obnovením funkce hepatocytů a zlepšením průtoku jater krví. Nejúčinnější metodou je zavedení léků (glukóza s inzulínem, antibiotika atd.) Přímo do cév jater, portálu.

Zavedení léků do portální žíly umožňuje doplnit nedostatek energetického plazmatu postižených hepatocytů a chránit je před progresivní degenerací. Terapeutický účinek intraportálně podávaných léčiv je z velké části způsoben aktivací metabolických procesů v játrech, zvláště se stabilizací nukleových kyselin a syntézou proteinů v hepatocytech.

Je třeba poznamenat, že metabolické produkty, které se hromadí v krevním oběhu při selhání jater, nelze vyloučit pouze zavedením výše uvedených léků do portálového systému. V takových případech se používá peritoneální dialýza a extrakorporální hemosorpce pro další absorpci amoniaku, bilirubinu a toxických látek z krevního řečiště. Navzdory významnému pokroku v chirurgii dosaženém v posledních desetiletích zůstává míra úmrtnosti na poškození jater vysoká, zejména u uzavřeného zranění. Hlavní příčiny úmrtí obětí v 1. den jsou šoky a ztráty krve. V následujících dnech jsou fatální výsledky způsobeny selháním ledvin a jater a hnisavými komplikacemi.

Pooperační úmrtnost na poškození jater závisí na délce operace, rozsahu poškození a zejména na zvýšení poškození jater v kombinaci s jinými orgány. Úmrtnost je vyšší, tím větší je ztráta krve, tím nižší krevní tlak a častěji puls.

A arteriální krvácení.

Jak začít s nouzovou péčí?

A. s imobilizací končetiny

B. s anestezií

C. Zastavte krvácení

G. s uložením aseptických obvazů

62. Krvácení do uzavřených dutin je krvácení:

B. vnitřní otevření

B. vnitřní uzavřeno

63. Na jakém typu krvácení je pozorována pěna?

A. při utopení

64. Jaké krvácení se vyvine, když je játra zraněna?

65. Stisknutí prstu v axilární arterie se provádí:

A. zachránce pěstí

B. zatlačeno proti rameni nejvíce zasažených

V. pro tento ramenní kloub s lopatkou je vzat zpět a dolů

upevněte rameno do kloubního kloubu

G. stisknutím palce na hlavu radiální kosti

66. Pro krvácení do žil je typické:

A. pulzující proud, šarlatová krev

B. pulzující proud, tmavá krev

B. hladký průtok krve, šarlatová krev

G. plynulý průtok krve, tmavá krev

D. kapky krve na povrchu rány

67. Algauer-Gruberův index rovný 1,3-1,4 odpovídá ztrátě BCC:

68. Index Algover-Gruber na 0,8 odpovídá ztrátě BCC:

A. žádné ztráty krve

G. ztráta krve neslučitelná se životem

69. Deso dressing se aplikuje s:

A. zlomenina žebra

B. zlomenina klíční kosti

B. zlomenina předloktí

70. Po nasazení popruhu:

A. Jeho potřeba zakrýt aseptický obvaz

B. končetina se musí zahřát

V. končetina musí být imobilizována

G. k zastavení kapilárního krvácení

71. Absolutní známky zlomeniny:

B. patologická mobilita

V. deformace a zkrácení končetiny

72. Indikace pro okluzivní obvazy:

Otevřený pneumotorax

B. pronikající rána břišní dutiny

G. více zlomenin žeber

73. Rány jsou:

D všech výše uvedených

74. Známky klinické smrti:

Nedostatek vědomí, dýchání

B nedostatek krevního oběhu

V rozšířených maximálních žácích

Všechny výše uvedené

75. Etapy stavu terminálu:

76. Triple příjem Safara zahrnuje:

A klesající hlavy

Dolní čelistní výčnělek

Všechny výše uvedené

77. Před resuscitací je třeba:

Revize ústní dutiny a její čištění

B se nevykonává nic

Při kontrole povrchu těla

Všechno je špatné

78. Smrtelná ztráta krve je:

G bez ohledu na objem ztrát krve

79. Komplikace zranění:

Při mikrobiální kontaminaci

80. Při utopení se neděje pěna z úst:

81. V případě chemických popálenin především:

A omývejte látku vodou

Používá se k neutralizaci látky

Vložit kabát

82. Při mrtvici by měl pacient:

A udělejte vznešenou polohu hrudníku

Používá se k horizontální poloze těla

Zdvihněte nožní konec

83. V případě poranění mozku je oběť evakuována v následujícím postavení:

A. podložka

V. ležící na žaludku

G. nezáleží

Při uzavřených zlomeninách žeber se působí tlakovým obvazem

Poranění jater

Poranění jater je jedním z nejtěžších, obtížně diagnostikovaných a život ohrožujících poranění břicha. Obvykle je doprovázeno masivním krvácením z tkáně jaterního parenchymu a velkých cév jater. Je také možné vylévat žluč do břišní dutiny s následným vývojem biliární peritonitidy. Důvodem pro toto zranění může být autonehodu, pád z výšky, udeřil do břicha, nůž nebo střelnou ránu, a tak dále. D. Pozorované příznaky akutní ztráty krve v kombinaci s bolesti a svalového napětí v pravém podžebří. Podezření na poškození jater je indikací okamžité dodávky pacienta do nemocnice. Chirurgická léčba se provádí v nouzovém režimu. Rozsah chirurgického zákroku a prognóza závisí na povaze a závažnosti poranění jater.

Poranění jater

Poranění jater - život ohrožující poškození pacienta doprovázené vnitřním krvácením. Při absenci specializované péče, smrt ve většině případů pochází ze ztráty krve. Při mírném krvácení se po určité době rozvíjí peritonitida, obvykle žlučový kámen. Nejmenší podezření z poranění jater je indikací pro naléhavou přepravu pacienta na specializovaný med. podrobnou prohlídku a po potvrzení diagnózy havarijní chirurgickou léčbu.

Poranění jater představují jen něco málo přes 20% z celkového počtu úrazů břišních orgánů. Z toho 18,7% spadá na uzavřené škody a 81,3 na otevřené škody. Poškození jater je zřídka izolováno a zpravidla (v 77,6% případů) je pozorováno u vícečetných nebo kombinovaných zranění.

Klasifikace poranění jater

Specialisté v oblasti traumatologie jsou všechny poranění jater rozděleny na otevřené a uzavřené.

Uzavřená škoda jsou následně rozdělena do několika skupin:

Při zohlednění mechanismu úrazu: přijatého v důsledku přímého úderu do žaludku, úrazu na silnici, pádu z výšky a stlačení mezi dvěma předměty. Kromě toho tato skupina zahrnuje přestávky vyplývající z napětí břišního tlaku - tato patologie může být pozorována u novorozenců, stejně jako u pacientů s patologicky změnou jater.

Vzhledem k povaze poškození: chrezkapsulyarnye nespojitostí (poškození porušení integrity kapsle), subkapsulární diskontinuity (subkapsulární zranění), jater hematomy nebo centrální přerušovaný (porušení celistvosti tkaniny ve středu tělesa na obvodové části nemodifikovaný), poškození jater, cévní a extrahepatální žlučových cest.

Vzhledem k rozsahu poškození: hloubka nespojitostí na dva centimetry a povrchových trhlin, protrhne hloubka menší než polovina tloušťky jater, diskontinuity hlubší než polovina tloušťky jater, vícenásobných zlomenin disekce tělesa na fragmenty a drcení části těla.

Vzhledem k přítomnosti nebo nepřítomnosti poškození intrahepatálních struktur: s nebo bez léze žlučovodů, intra- a extrahepatálních cév.

Kromě toho je uzavřené poškození jater klasifikováno podle lokalizace poškození (narušení integrity segmentů nebo lalůček).

Otevřené jaterní i jaterní poranění jsou rozděleny do skupin podle povahy, umístění a rozsahu poškození. Kromě toho, v tomto případě považovány za ran typ: piercing, řezání, mleté, střelné zbraně (broky, kulky nebo šrapnelu), atd. Obvykle se jedná o kombinaci Poškození jater s poškozením jiných orgánů dutiny břišní...

Uzavřené poškození jater

Zvláštnosti poškození závisí na mechanismu zranění. Při přímém úderu dochází k přerušení spodního povrchu nebo současně častější spodní a horní povrch. V případě komprese a úderu proti stéci dochází častěji k hornímu povrchu orgánu. Současně je komprese charakterizována nejen více lineárními nespojitostmi, ale také rozdrcením ložisek.

V případě zlomenin žeber v pravé dolní části je možné zničit část jater s úlomky, které jsou v něm vloženy. Pád z velké nadmořské výšky může způsobit, že se orgán oddělí od vazového aparátu. Centrální a subkapsulární hematomy se tvoří hlavně s ostrým ohybem nebo ostrým obratem těla.

Stav pacienta je vážný, rychle se zhoršuje. Symptomy traumatického šoku a vnitřního krvácení jsou pozorovány. Dýchání na hrudi, bledá kůže, je pomalost, studený pot, pokles krevního tlaku a tachykardie. Současně je rychlý nárůst tachykardie prognostickým nepříznivým příznakem.

Pacient si stěžuje na zvyšující se bolest v pravém hypochondriu. Ojediněle je zaznamenáno ozařování do pravé supravlavikulární oblasti. Syndrom výrazné bolesti v prvních hodinách po poranění u izolovaných jaterních poranění je neobvyklý - jeho přítomnost může naznačovat současně narušení integrity dutého orgánu.

Palpace pravého hypochondria je bolestivá, mírné svalové napětí a otupělost v perkuse jsou detekovány. Pozitivní příznak Shchetkin-Blumberg je určen. Při krevních testech - zvýšení anémie s rychlým nárůstem počtu leukocytů.

Bez naléhavé lékařské péče pacient obvykle umírá z krvácení v prvních hodinách nebo dnech po poranění jater. U drobných zranění může pacient přežít, ale v takových případech se v takových případech rozvíjí peritonitida způsobená vylitím žluči nebo krve do břišní dutiny.

V počátečním stádiu probíhají příznivější centrální a subkapsulární hematomy. Avšak po dobu 1-3 dnů může dojít k prasknutí hematomu, což vede k hojnému krvácení do břišní dutiny. Tyto jaterní poranění se nazývají dvoufázové slzy.

Diagnostika uzavřených jaterních poranění je poměrně komplikovaná, zvláště v případě kombinovaných a vícečetných zranění, jestliže jsou jiná, zřetelnější zranění, která způsobují krvácení a vznik traumatického šoku. Dalším faktorem, který zabraňuje diagnóze, je narušení vědomí způsobené těžkým šokem, masivní ztrátou krve, traumatickým poškozením mozku nebo intoxikací alkoholem.

Diagnostika se provádí na základě vyšetření pacienta, údajů z krevních testů a dalších studií. Pro detekci poškození lze použít ultrazvuk, počítačovou tomografii a angiografii. Nejintenzivnější metodou výzkumu je laparoskopie. V průběhu tohoto postupu se břišní dutina malým řezem se endoskop zaveden, s jehož pomocí lze přímo prozkoumat různé orgány, potvrzení faktu, krvácení a identifikovat jeho zdroje, jakož i k odhadu objemu ztráty krve.

Léčba uzavřených jaterních poranění je operační, je prováděna v naléhavých případech. Očkovaná taktika se používá pouze v těch vzácných případech, kdy škoda nemůže být jasně diagnostikována, ztráta krve je nevýznamná a nezvyšuje se.

Během operace se provede revize jater. Malé slzy a praskliny jsou šité. S hlubokými prasklinami a těžkým krvácením, předzáblením poškozených nádob. Když se provádí rozdrcení, provádí se resekce jater. Při těžkém zastavení krvácení se tamponáda provádí s použitím svalu nebo omentu pacienta nebo hemostatické houby. Bubenická dutina se umyje a rána se šitím.

Chirurgický zákrok se provádí na pozadí krevních transfuzí a krevních náhrad. Pokud nejsou vnitřní orgány poškozeny, je možná transfúze předfiltrované krve odebrané v břišní dutině.

Otevřené zranění jater

Otevřené poranění jater se často kombinuje s poškozením jiných orgánů (plic, žaludku a příčného tlustého střeva). Pro punkci a řezané rány je charakteristické extrémní vnější krvácení pro střelné zranění, masivní poranění s prasknutím a kontuse orgánu po značnou délku. Krvácení s otevřenými poraněními jater je obvykle intenzivnější než u zavřených. Prognóza je nepříznivá, zejména v případě rozsáhlého traumatu, zpožděné specializované péče a současného poškození plic.

Je indikována nouzová operace. Operace se provádí okamžitě bez čekání na zmírnění příznaků traumatického šoku. Během operace se provádějí krevní transfúze.

Při bodnutí a řezání rány provádějte šití zranění jater. V případě střelných ran jsou odstraněny cizorodé těla a vyříznuty nevýnosné části jaterního parenchymu, následované uzavřením.


Následující Článek

Magneziová trubice

Více Články O Játra

Hepatitida

Obnova jater po antibiotikách

Mnoho lidí se zajímá o otázku - jak obnovit játra po antibiotikách? Vše závisí na tom, jak těžce jaterní buňky utrpěly během období onemocnění a jak dlouho je pacient léčen antibiotiky.
Hepatitida

Bolest v žlučníku

Pokud žlučník ubližuje, pak člověk zná z charakteristické lokalizace bolesti, kde je jeho anatomické místo. Ne všichni lidé jsou správně orientovaní a obeznámeni s žlučovým systémem, který zahrnuje žlučník a kanály.