Žlučové kameny - příčiny, příznaky a léčba

Žlučník je orgán, který se hromadí žluči produkovanému játry. Ten je nezbytný pro trávení jídla. Je-li to nutné, hodí se do dvanáctníku. Žluč je komplexní látka s velkým množstvím bilirubinu a cholesterolu.

Kameny v žlučníku jsou tvořeny kvůli stagnaci žluči, během které se cholesterol zadržuje v močovém měchýři a vysráží. Tento proces se nazývá proces vytváření "písku" - mikroskopických kamenů. Pokud neodstraníte "písek", kameny se vzájemně vzájemně vzájemně blokují, čímž vzniknou kameny. Kameny v žilách žlučníku a v žlučníku se tvoří dlouhou dobu. Trvá to 5-20 let.

Kameny v žlučníku se nemohou projevovat dlouho, ale stále se nedoporučuje začít s onemocněním: kámen může zranit stěnu žlučníku a zánět se šíří do sousedních orgánů (pacienti často trpí gastritidou, vředy, pankreatitidou). Co dělat v případě žlučových kamenů a jak s tímto problémem zacházet bez operace, budeme v tomto článku zvážit.

Jak se tvoří žlučové kameny?

Žlučník je malý pytel, obsahuje 50-80 ml žluče, tekutina, kterou tělo potřebuje k trávení tuků a udržování normální mikroflóry. Pokud žluč stagnuje, její složky se začínají srážet a krystalizovat. Tak se tvoří kameny, které se v průběhu let zvyšují ve velikosti a množství.

Navíc je jednou z nejčastějších příčin nemoci:

  1. Závažný zánět žlučníku.
  2. Kontraktilita žlučníku se snižuje, což způsobuje stagnaci žluči.
  3. Pokud žluč obsahuje velké množství vápníku, cholesterolu, žlučového pigmentu, je to ve vodě nerozpustný bilirubin.
  4. Nejčastěji je ženská nemoc provokována obezitou, velkým počtem porodů a estrogenními hormony.
  5. Dědictví. Tvorba žlučových kamenů je způsobena genetickým faktorem. Pokud rodiče trpí onemocněním, jejich dítě má také riziko vzniku patologie.
  6. Léčba léčiva - cyklosporin, klofibrát, oktreotid.
  7. Režim napájení. Půst nebo dlouhé intervaly mezi jídly mohou způsobit cholelitiázu. Omezení příjmu tekutin se nedoporučuje.
  8. Žlučníkové kameny mohou nastat v důsledku diabetu, hemolytické anémie, syndromu Caroli, Crohnovy choroby a jaterní cirhózy.
  9. V důsledku chirurgického zákroku, který odstraňuje spodní část střeva.
  10. Alkohol Jeho zneužívání vyvolává stagnaci v močovém měchýři. Bilirubin krystalizuje a objevují se betony.

Jak víte, žluč se skládá z různých složek, takže kameny se mohou lišit ve složení. Následující druhy kamenů jsou rozlišeny:

  1. Cholesterol - mají zaoblený tvar a malý průměr (přibližně 16-18 mm);
  2. Limy - obsahují hodně vápníku a jsou poměrně vzácné;
  3. Smíšené - různé vrstevnaté struktury, v některých případech se skládají z pigmentového středu a skořápky cholesterolu.

Kromě toho mohou být v žlučníku vytvořeny bilirubinové kameny, které jsou malé velikosti a jsou lokalizovány jak v sáčku, tak v potrubí. Nejčastěji jsou však kameny smíšené. V průměru se jejich velikost pohybuje od 0,1 mm do 5 cm.

Příznaky žlučových kamenů

Klinický obraz příznaků s výskytem žlučových kamenů je docela různorodý. Symptomatologie závisí na složení, počtu a lokalizaci kamene. Většina pacientů s jednotlivými velkými kameny se nachází přímo v žlučníku, často nevědí o své nemoci. Tento stav se nazývá latentní (latentní) forma JCB.

Pokud jde o specifické příznaky, kamenů v žlučníku se cítí s takovými příznaky:

  • bolest v pravém hypochondriu (projekce jater a žlučových cest) - intenzita z nevýrazného nepohodlí jaterní koliky;
  • dyspeptický syndrom - projevy trávicích onemocnění - nevolnost, nadýmání, nestabilní stolice;
  • zvýšená tělesná teplota je důsledkem vstupu sekundární bakteriální infekce.
  • pokud se kámen dostane dolů do žlučovodu, bolest se nachází v dolní části břicha, ve slabinách, dává femorální části.

U 70% osob to vůbec nezpůsobuje nepohodlí, člověk se začíná cítit nepohodlí, jen když kameny již vyrostly a ucpaly žlučovod a typickým projevem je biliární kolika, záchvat akutní bolesti s příležitostným zablokováním žlučovodu s kamenem. Tento útok akutní bolesti, tedy koliky, může trvat 10 minut až 5 hodin.

Diagnostika

Diagnóza zahrnovala gastroenterologa. Diagnóza je stanovena pomocí stížností pacientů a některých dalších výzkumů.

Začněte, pacient dělá ultrazvuk břišních orgánů. - hlavní a nejefektivnější metoda pro diagnostiku cholelitiázy. Detekuje přítomnost žlučových kamenů, zhrubnutí stěn žlučníku, její deformaci, expanzi žlučovodů. Jeho hlavními přednostmi jsou neinvazivita (neinvazivita), bezpečnost, dostupnost a možnost vícenásobného držení.

Pokud je situace vážnější, pak se lékaři uchýlí k cholecystocholangiografii (rentgenové vyšetření se zavedením kontrastního činidla).

Důsledky

Průběh onemocnění žlučníku může být komplikován následujícími podmínkami:

  • celulitida stěny žlučníku;
  • biliární píštěl;
  • Miritsiho syndrom (stlačení společného žlučovodu);
  • perforace žlučníku;
  • biliární pankreatitida;
  • akutní a chronická cholecystitida;
  • kapky žlučníku;
  • střevní obstrukce;
  • rakovina žlučníku;
  • akutní purulentní zánět (empyém) a gangrénu žlučníku.

Obecně platí, že přítomnost kamene v močovém měchýři není nebezpečná, pokud neohrozí žlučovod. Malé kameny obvykle vycházejí samy, a jestliže jejich velikost je srovnatelná s průměrem potrubí (asi 0,5 cm), vzniká s průchodem bolest - kolika. Písmo z písku "klouzalo" dále do tenkého střeva - bolest zmizí. Je-li oblázka tak velká, že se uvízne, pak tato situace vyžaduje okamžitou lékařskou intervenci.

Žlučové kameny: léčba bez operace

Detekce žlučových kamenů neznamená vždy nutnou operaci, ve většině případů je indikována léčba bez operace. Ale nekontrolovaná samoléčba doma je plná překážky žlučovodů a nouzového zásahu na operačním stole pro operujícího chirurga.

Proto je lepší nepoužívat sporné koktejly z kategoricky zakázaných choleretických bylin a rostlinného oleje, které doporučují někteří tradiční léčitelé, ale aby se přihlásili ke konzultaci s gastroenterologistou.

Následující léky jsou předepsány pro konzervativní léčbu onemocnění žlučníku:

  1. Přípravky přispívající k normalizaci složení žluči (ursofalk, liób);
  2. Enzymové přípravky, které zlepšují procesy trávení, zejména - procesy trávení lipidů (kreon).
  3. V případě bolesti způsobené kontrakcí žlučníku se pacientům doporučuje různé svalové relaxanci (platilfilin, drotaverin, no-spa, metacin, pyrencipin).
  4. Stimulátory sekrece žlučových kyselin (fenobarbital, zixorin).

Moderní konzervativní léčba, která umožňuje zachování organu a jeho kanálů, zahrnuje tři hlavní metody: rozpouštění kamenů pomocí léků, drcení kamenů ultrazvukem nebo laserem a perkutánní cholelitolýza (invazivní metoda).

Rozpuštění kávy (litholytická terapie)

Rozpuštění žlučových kamenů pomocí léků pomáhá léčit žlučové kameny bez operace. Hlavní léky používané k rozpouštění kamenů v žlučníku jsou kyselina ursodeoxycholová (Ursosan) a kyselina chenodesoxycholová (Henofalc).

Litolytická terapie je indikována v následujících případech:

  1. Kameny mají malé rozměry (od 5 do 15 mm) a nenaplňují více než polovinu žlučníku.
  2. Kontraktilní funkce žlučníku je normální, propustnost žlučových cest je dobrá.
  3. Kameny mají charakter cholesterolu. Chemické složení kamenů lze stanovit duodenálním zněním (dvanáctníkový vřed) nebo perorální cholecystografií.

Ursosan a Henofalk snižují hladinu látek, které přispívají k tvorbě kamenů (cholesterolu) v žluči a zvyšují obsah látek, které rozpouštějí kameny (žlučové kyseliny). Litolytická terapie je účinná pouze v přítomnosti malých cholesterolových kamenů v raných stádiích onemocnění. Dávka a trvání léku určuje lékař na základě údajů o ultrazvuku.

Kamenné drcení (mimotělní litotripsie)

Extrakorporální litotripsie šokových vln (pulverizace) je technika založená na generování rázové vlny, která vede k rozdrcení kamenů do mnoha zrn písku. V současné době se tento postup používá jako přípravná fáze před perorální litholytickou terapií.

  1. Poruchy srážení krve;
  2. Chronická zánětlivá onemocnění trávicího traktu (cholecystitida, pankreatitida, vředy).

Nežádoucí účinky ultrazvukové litotrypsie zahrnují:

  1. Riziko obstrukce žlučovodů;
  2. Poškození stěn žlučových žláz z kamene v důsledku vibrací.

Indikace pro provedení ESWL je nepřítomnost porušení průchodnosti žlučových cest, jednorázových a vícečetných cholesteroloidních kamenů o průměru nejvýše 3 cm.

Perkutánní transhepatální cholelitolýza

Zřídka se používá, protože se týká invazivních metod. Do žlučníku se zavede katétr přes kůži a játrovou tkáň, do které se vstříkne 5-10 ml směsi speciálních přípravků. Postup musí být opakován, za 3-4 týdny je možné rozpustit až 90% betonů.

Můžete rozpustit nejen cholesterol, ale i jiné druhy žlučových kamenů. Počet a velikost kamenů nezáleží. Na rozdíl od předchozích dvou lze tuto metodu použít nejen u jedinců s asymptomatickou cholelitiázou, ale také u pacientů s výraznými klinickými projevy onemocnění.

Chirurgie k odstranění kamenů z žlučníku

Nicméně je třeba si uvědomit, že chirurgickou léčbu nelze provést s:

  • častá biliární kolika;
  • "Odpojená" (ztracená kontraktilní schopnost) bublina;
  • velké kameny;
  • časté exacerbace cholecystitidy;
  • komplikace.

Ve většině případů se doporučuje chirurgický zákrok pro odstranění kamenů z žlučníku u pacientů, u kterých je onemocnění doprovázeno častými relapsy, záchvaty silné bolesti, velkými kameny, vysokou tělesnou teplotou a různými komplikacemi.

Chirurgická léčba může být laparoskopická a otevřená (cholecystolitotomie, cholecystektomie, papilosfetonektomie, cholecystostomie). Možnost chirurgického zákroku je stanovena pro každého pacienta individuálně.

Napájení

Obvykle je předepsána strava, jakmile se objeví první příznaky žlučových kamenů. Je speciálně určen pro tyto pacienty, nazývá se - terapeutická dieta číslo 5, musí být stále dodržována.

Při použití kamení v žluči se nedoporučuje použití těchto produktů:

  • tučné maso;
  • různé uzené maso;
  • margarín;
  • pikantní koření;
  • Vařené vajíčka;
  • silná káva;
  • konzervované maso a ryby;
  • nakládaná jídla;
  • vývar: maso, ryby a houby;
  • čerstvý chléb a droždí;
  • sýtené nápoje;
  • alkoholu

Potraviny se připravují vařením nebo pečením, a často musíte jíst 5-6krát denně. Dieta pro kameny v žlučníku by měla obsahovat maximálně zeleninu a rostlinné oleje. Zelenina na úkor rostlinných bílkovin stimuluje rozklad přebytečného cholesterolu a rostlinné oleje zlepšují motilitu střev, pomáhají snižovat močový měchýř a tím zabraňují hromadění žluči v ní.

Symptomy žlučových kamenů, léčba a správná strava

Kameny v žlučníku jsou nebezpečnou patologií: jak se vyvíjejí, jsou tyto formace schopné poškodit zdraví, zranit stěny a provokovat zánětlivý proces, který prochází jinými orgány. Vzniká v rozporu s metabolickými procesy složek žluče, žlučníkové onemocnění již dlouhou dobu nevykazuje specifické příznaky.

Proto se často objevuje, když útvary již pronikají do kanálů nebo je dokonce blokují. Stav, který se vyznačuje přítomností žlučových kamenů, se nazývá cholelitiáza. U žen je diagnostikována dvakrát až třikrát častěji než u opačného pohlaví. Lékaři nenašli dostatečné zdůvodnění tohoto jevu.

Příčiny žlučových kamenů

Hlavním důvodem pro tvorbu kamenů je narušení složení žluči - rovnováha mezi cholesterolem a žlučovými kyselinami. Žluč s přebytkem cholesterolu a nedostatkem žlučových kyselin se nazývá lithogenní.

Zdravá žluč má tekutou konzistenci a nevytváří kameny. Faktory, které vyvolávají jejich formování, zahrnují:

  • Zvýšený cholesterol ve složení žluče, kvůli tomu, co mění jeho vlastnosti;
  • Porušení odtoku a stagnace žluče;
  • Infekce žlučníku a následný vývoj cholecystitidy.

Následující faktory způsobují potíže s odtokem žluči a jeho stagnací:

  • Přítomnost některých chorob: lupénka (poruchy kontraktility), žlučových cest, plynatost (zvýšený tlak v gastrointestinálním traktu komplikuje žluči proud), a operace na zažívacím traktu v historii (vagotomie atd.);
  • Sedavý životní styl;
  • Těhotenství (tlak dělohy na orgány peritonea také zabraňuje odtoku žluči);
  • Nesprávná strava s významnými intervaly mezi jídly, stejně jako hladovění a ostrý úbytek hmotnosti.

Vysoký cholesterol v žluči je způsoben následujícími důvody:

  • Nadměrná konzumace potravin s vysokým obsahem cholesterolu (živočišných tuků);
  • Dysfunkce jater, pokud produkce kyseliny žlučové klesá;
  • Přítomnost obezity, která se pozoruje u přibližně 2/3 pacientů;
  • Dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv obsahujících estrogeny (u žen);
  • Přítomnost dalších onemocnění, jako je diabetes mellitus, hemolytická anémie, cirhóza jater, alergie, Crohnova choroba a další autoimunitní stavy.

Třetí důvod - infekce žlučníku, který se vyskytuje ve vzestupném ze střev nebo prostřednictvím krve a lymfy proudění, a v důsledku toho vede k zánětu žlučníku (zánět sliznice stěny močového měchýře) a cholangitis (zánět žlučových cest). Chronická cholecystitida a žlučové kameny jsou vzájemně závislé stavy, kdy jedna z nemocí podporuje, urychluje a komplikuje průběh druhé.

Na základě chemického složení se tyto typy žlučových kamenů vyznačují:

  1. Bilirubinové kameny. Jsou tvořeny se změnami v složení krve as některými vrozenými anomáliemi. Konkrementy tohoto druhu mohou být v žlučníku, stejně jako ve vylučovacích kanálech a játrech. Mají hustou strukturu, protože obsahují vápenaté soli. Jedná se o malé kameny v žlučníku, jejichž velikost je centimetr, ne více. Mají nepravidelný tvar a většinou je hodně z nich. Bilirubinový počet může být kvůli dominantní složce černý a hnědý. Černé kameny obsahují bilirubinát vápníku, černý pigment, neobsahují cholesterol. Brown obsahuje méně polymerizovaného bilirubinanu vápníku a obsahuje malé množství bílkovin a cholesterolu. Pigmentové kameny jsou paprskovité formace, které usnadňují jejich diagnostiku.
  2. Cholesterol. Tento typ je nejčastější a proto je podrobněji studován než jiné typy žlučových kamenů. Jejich hlavní složkou jsou mikrokrystaly cholesterolu, takže mají homogenní strukturu. Cholesterolové kameny v žlučníku dosahují významných rozměrů - až 2 cm, mají bílou nebo nažloutlou barvu, oválný nebo kulatý tvar. Tyto kameny jsou lokalizovány v žlučníku, nikoliv ve svých kanálech. Cholesterolové kameny nemohou být detekovány během snímků.
  3. Vápenaté (kalcináty). Jsou poměrně vzácné, jsou tvořeny vápenatými solemi a krystaly cholesterolu. Žlučník s takovými kameny má zpravidla zanícené stěny. Limy calculi mají formu kulatých formací, jedno nebo více. Může to být velký kámen větší než 10 mm nebo malý (menší než 10 mm v průměru). Vápník lze detekovat pomocí rentgenových paprsků.
  4. Smíšené. Komplexní složení kamenů je způsobeno nárůstem kalcinátů na cholesterolu a pigmentových kamenech. Výsledkem jsou formace s výraznou vrstvenou strukturou. Nejčastěji směsné kameny mají pigmentované centrum a skořápku cholesterolu.

Tudíž porušování strukturního složení žluče hraje zásadní roli ve vzhledu primárních kamenů. Tvorba sekundárních kamenů je důsledkem cholestázy a infekce žlučníku. Primární kameny se tvoří hlavně v žlučníku kvůli stagnaci a husté žlučové konzistenci. Sekundární kaly mohou být vytvořeny jak v močovém měchýři, tak v žilách, žluči a intrahepatálním.

Symptomy

Hlavní příznaky žlučových kamenů závisí na lokalizaci kamene - projev GCB bude spojen s jeho velikostí a tvarem. Příznaky, které se vyskytly u všech pacientů s žlučovými kameny, jsou následující:

  • bolest pod žebrem na pravé straně (paroxysmální, bodnutí);
  • nevolnost;
  • horká chuť v ústech;
  • plynatost a jiné střevní problémy;
  • mírný vzduch;
  • vývoj žloutenky.

Někdy jsou také zaznamenány příznaky, jako je horečka a zimnice - to může nastat, když kamen začne pohybovat kanály. Nejčastěji však zvýšení teploty naznačuje příchod infekce a výskyt cholecystitidy, jejichž příznaky jsou charakteristické pro zánětlivý proces.

Předisponující faktory, které způsobují jaterní koliku, jsou stresující stavy a fyzická námaha, konzumace pikantních, mastných a smažených potravin, nadměrné pití.

Prvním příznakem onemocnění je zhoršení celkového blaha a bolesti, které, ačkoli lokalizované pod žebry na pravé straně, dává ostatním částem těla. Bolest se vyvine kvůli tomu, že kámen v žlučníku, který začíná vycházet, dráždí a roztahuje stěny potrubí. Nebo syndrom bolesti může být způsoben přetížením močového měchýře v důsledku hromadění žluči v něm.

Všimněte si, že příznaky v případě zablokovaných kanálů jsou následující: bělma a kůže osoby se stávají žlutou, pod žebry má člověk pocit těžké, zvracet se objevuje s příměsí žluči, která nevede k úlevě. Tento stav je velmi nebezpečný, protože může vést k záchvatům a kritickému zvýšení teploty.

Diagnostika

Často se kameny v kanálech žlučníku nacházejí náhodně během ultrazvuku nebo rentgenu. Kvalifikovaný odborník podle výsledků výzkumu určí nejen velikost kamenů a přítomnost zánětu, ale také určuje přibližné složení kamenů, posuzuje riziko biliární kolik.

Další informace o nemoci mohou být přiděleny:

  • krevní testy (obecná a biochemická);
  • cholecystocholangiography;
  • CT vyšetření, MRI;
  • retrográdní cholangiografii (během endoskopického postupu doktor může odstranit malé kameny).

Komplikace

Pokud nebudou přijata nezbytná opatření k léčbě kamenů v žlučníku, může se stav nemocného zhoršit v důsledku následujících komplikací:

  1. Cholecystitida v akutní formě.
  2. Očkování žlučovodu, které je základem pro vznik infekce, chronické cholecystitidy a pankreatitidy.
  3. Ruptura žlučníku a v důsledku toho peritonitida.
  4. Penetrace velkých žlučových kamenů do střeva s následným zablokováním.
  5. Zvýšené riziko vzniku rakoviny žlučníku.

Jak léčit žlučové kameny?

Pokud jsou v žlučníku kameny, ale neexistují výrazné klinické příznaky a komplikace onemocnění, není potřeba specifické léčby. Zároveň experti čekají na taktiku. Při rozvoji těžké akutní nebo chronické cévní cholecystitidy se doporučuje chirurgická léčba, jejímž hlavním účelem je odstranění žlučníku (cholecystektomie).

Dnes existuje několik způsobů léčby žlučových kamenů bez operace, které umožňují zachovat integritu žlučníku a kanálů:

  1. Toho je dosaženo rozpuštěním kamenů pomocí speciálních přípravků obsahujících kyseliny (enofalk, ursosan). Nicméně, s takovou léčbou, po nějaké době, žlučové kameny mohou tvořit znovu.
  2. Vynikající zničí kameny v žlučníku a žlučových cestách šokovou vlnou litotrypse. Tato metoda se nejčastěji používá k mletí jediného počtu u pacientů, kteří nemají souběžný zánět žlučníku nebo kanyly.

Konzervativní léčba cholecystolýzy během remise je založena na správné výživě a režimu, aktivním životním stylu, systematickém orálním užívání léků, které přispívají ke zničení kamenů.

Pro paralelní léčbu žlučníkové choroby jsou předepsány následující léky:

  • léky, které přispívají k normalizaci složení žluče (ursofalk, libo);
  • stimulátory sekrece žlučových kyselin (fenobarbital, zixorin);
  • pro bolesti způsobené snížením žlučníku se pacientům doporučují různé svalové relaxanci (platilfilin, drotaverin, no-spa, metacin, pyrencipin).
  • enzymové přípravky, které zlepšují procesy trávení, zejména - procesy trávení lipidů (Creon).

Vzhledem k tomu, že velikost kamenů v žlučníku vzrůstá, je pro léčbu pacienta doporučena litotripsie (lékařská, rázová vlna) nebo chirurgická intervence. Indikace pro litotripsii jsou:

  • časté záchvaty bolesti,
  • velké a vícenásobné kameny,
  • přítomnost souběžných onemocnění

Léčivá litotrypse se provádí pomocí léků xenochol a hoenofalk, které lze užívat po dlouhou dobu - po celá desetiletí. Při této léčbě se velké kameny v žlučníku drtí do menších rozměrů, po kterém se jejich rezidua rozpouští pomocí orální medikace (obvykle jsou předepsány několik týdnů před litotrypií nárazové vlny).

Extrakorporální litotripsie nárazové vlny

Extrakorporální litotripsie šokových vln (pulverizace) je technika založená na generování rázové vlny, která vede k fragmentaci kamene do mnoha zrn písku. V současné době se tento postup používá jako přípravná fáze před perorální litholytickou terapií.

Indikace pro provedení ESWL je nepřítomnost porušení průchodnosti žlučových cest, jednorázových a vícečetných cholesteroloidních kamenů o průměru nejvýše 3 cm.

Kontaktní (místní) rozpuštění kamene

Kontaktní litholýza je technika, která zahrnuje zavedení speciálního organického rozpouštědla (methyl-terciární butylether nebo propionát) do žlučníku nebo žlučovodů. Účinnost této metody je 90%, ale po rozpuštění kamenů vyžaduje pacient podpůrnou léčbu. Pomocí kontaktních litolýz v průběhu 14-16 hodin se zcela rozpouští cholesterolové kameny různých velikostí a množství.

Chirurgická léčba

Při výkonu chirurgického zákroku je možné odstranit žlučník spolu s kamenem nebo pouze kameny. V současnosti se v chirurgické praxi při léčbě cholecystolitiázy používá několik typů operací:

  • klasická (otevřená) cholecystektomie (odstranění žlučníku);
  • laparoskopická cholecystektomie;
  • laparoskopická cholecystolitotomie (operace zachování orgánů zahrnující odstranění kamenů).

Pravidla stravování a výživy

Složení stravy má v této nemoci velký význam. Doporučuje se, aby se držel zlomené stravy, jídlo 5-6krát denně. Samotný příjem potravy má choleretický účinek, proto vstup malého množství jídla do žaludku zároveň stimuluje tok žluči a zabraňuje jeho stagnaci. Ale s velkou částí jídla se může žlučník instinktivně zmenšit a to způsobí zhoršení.

Doporučujeme z nabídky vyloučit následující produkty a nádobí:

  • Luštěniny, ředkvičky, ředkvičky, lilky, okurky, artyčoky, chřest, cibule, česnek;
  • Smažené, kyselé a kořeněné pokrmy;
  • Bohaté vývary;
  • Mastné maso (vepřové, jehněčí, hovězí) a ryby, stejně jako sádlo, játra a droby;
  • Klobásy, uzené maso, konzervy, nálevy;
  • Máslo (omezit, je žádoucí přidat do kaše);
  • Káva, kakao a alkohol.
  • Chudé maso a ryby;
  • Ovoce a zelenina: dýně, mrkev, cuketa, karfiol, jablka, meloun, švestky;
  • Sýr, tvaroh, mléko s obsahem tuku nejvýše 5%;
  • Krupice, zejména pohankové a ovesné vločky;
  • Kompoty, ovocné nápoje, minerální voda, borůvka, granátové jablko, džusová šťáva.

Strava by měla být dostatečná množství živočišných bílkovin, živočišné tuky také nejsou zakázány, ale obvykle nejsou dobře tolerovány, proto upřednostňují rostlinné tuky. Při cholelitize je prospěšné konzumovat potraviny bohaté na hořčík.

Prevence relapsu

Pokud člověk zahájí patologický proces tvorby kamenů v žlučníku, je zcela obtížné zcela zastavit bez operace. Pacient po povinném průběhu léčby by měl pravidelně podstupovat preventivní vyšetření. I po operaci je pacientovi předepsána litholytická léčiva.

Důležitým bodem je korekce životního stylu, zejména výživy.

Boj s nadváhou často pomáhá minimalizovat riziko vzniku kamenné tvorby a výrazně snižuje frekvenci relapsů.

Příčiny, příznaky a metody léčby žlučových kamenů

Co je onemocnění žlučníku?

Jaterní onemocnění (ICD) je onemocnění charakterizované tvorbou kamenů v žlučníku a jeho kanálech v důsledku narušení některých metabolických procesů. Dalším názvem choroby je cholelitiáza.

Žlučník je orgán sousedící s játry a působí jako zásobník pro tekutou žluči produkovanou játry. Žlučové kameny nebo kameny mohou být lokalizovány jak v samotném žlučníku, tak ve svých kanálech, stejně jako v játrech a v kmenu jaterního kanálu. Jsou odlišné ve složení a mohou mít různou velikost a tvar. Žloutenka často vyvolává vývoj cholecystitidy (zánět žlučníku), protože kameny dráždí její stěny.

Konkrementy v žlučníku jsou tvořeny z krystalů cholesterolu nebo vápenných pigmentových vápenatých solí (ve vzácnějších případech). Biliární kolika se objeví, když jeden z kamene blokuje potrubí, kterým proudí žluč z močového měchýře do tenkého střeva.

Tvorba kamenů v žlučníku je poměrně častým onemocněním, které postihuje přibližně 10% dospělé populace v Rusku, západní Evropě a USA, a ve věkové skupině přes 70 let dosahuje toto číslo 30%.

Ve druhé polovině dvacátého století frekvence chirurgických zákroků na žlučníku překonala četnost chirurgických zákroků k odstranění apendicitidy.

Žloutenka se vyskytuje převážně v populaci průmyslových zemí, kde lidé ve velkém množství konzumují potravu bohatou na živočišné bílkoviny a tuky. Podle statistik je u žen cholelitiáza diagnostikována 3-8krát častěji než u mužů.

Příznaky žlučových kamenů

Ve většině případů jsou žlučové kameny asymptomatické a nemají žádné klinické projevy pro několik (obvykle pět až deset) let. Výskyt příznaků závisí na počtu kamenů, jejich velikosti a poloze.

Hlavní znaky společnosti JCB jsou:

Pristupoobraznye nudné nebo bodavé bolesti v oblasti jater a pravého hypochondria;

Nevolnost, v některých případech zvracení;

Horká chuť v ústech kvůli toku žluči do žaludku, pálení vzduchu;

Plynatost, problémy se stolicí (zácpa, průjem), změna barvy stolice;

Slabost, celková malátnost;

Jaterní (biliární) kolika se obvykle rozvíjí po jídle mastných, těžkých potravin, pikantních a smažených potravin, alkoholu a také v podmínkách zvýšené fyzické nebo stresové námahy. Bolest začíná přímo pod žebry, dá se pravé ruce (rameno a předloktí), lopatka, dolní část zad, pravá polovina krku. Někdy se může bolest rozšířit až do hrudní kosti, což je podobný útoku na anginu pectoris.

Bolest se vyskytuje v důsledku křeče svalů žlučníku a jejích kanálků, což má za následek reakci na podráždění stěn močového měchýře kameny nebo v důsledku nadměrného protahování stěn močového měchýře v důsledku přebytku žluče nahromaděného v něm.

Syndrom silné bolesti je také pozorován, když se kameny pohybují podél žlučových cest a zablokují kameny žlučových cest. Kompletní zablokování vede ke zvýšení jater a protahování kapsle, což způsobuje neustálou tupou bolest a pocit těžkosti v pravém hypochondriu. V tomto případě se vyvine obstrukční žloutenka (kůže a sklera očí se zbarví do žluté), což je doprovázeno zbarvením výkalů. Jiné příznaky úplného zablokování potrubí mohou být vysoká horečka, nadměrné pocení, horečka, křeče.

Někdy biliární kolika odchází sama od sebe poté, co kámen prochází žlučovodem do tenkého střeva. Obvykle útok trvá ne více než 6 hodin. Chcete-li zmírnit bolest, můžete použít správnou hypochondriu na vyhřívací podložku. Je-li kámen příliš velký, nemůže se dostat z žlučovodu sám, další výtok žluče je nemožný a bolest se zesílí a vyžaduje se okamžitý chirurgický zákrok.

Společným příznakem JCB je zvracení s příměsí žluči, která nemá pocit úlevy, protože je reflexní reakcí na podráždění některých duodenálních zón.

Zvýšení teploty na subfebrilní hodnoty (ne vyšší než 37 ° - 37,5 ° C) naznačuje přidání infekce a vývoj zánětlivého procesu v žlučníku. Vývoj cholecystitidy je doprovázen poklesem chuti k jídlu a únavou.

První příznaky problémů žlučníku, které by neměly být ignorovány:

Příčiny žlučových kamenů

Zdravá žluč má tekutou konzistenci a nevytváří kameny. Faktory, které vyvolávají jejich formování, zahrnují:

Zvýšený cholesterol ve složení žluče, kvůli tomu, co mění jeho vlastnosti;

Porušení odtoku a stagnace žluče;

Infekce žlučníku a následný vývoj cholecystitidy.

Hlavním důvodem pro tvorbu kamenů je narušení složení žluči - rovnováha mezi cholesterolem a žlučovými kyselinami. Žluč s přebytkem cholesterolu a nedostatkem žlučových kyselin se nazývá lithogenní.

Vysoký cholesterol v žluči je způsoben následujícími důvody:

Nadměrná konzumace potravin s vysokým obsahem cholesterolu (živočišných tuků);

Dysfunkce jater, pokud produkce kyseliny žlučové klesá;

Přítomnost obezity, která se pozoruje u přibližně 2/3 pacientů;

Dlouhodobé užívání perorálních kontraceptiv obsahujících estrogeny (u žen);

Přítomnost dalších onemocnění, jako je diabetes mellitus, hemolytická anémie, cirhóza jater, alergie, Crohnova choroba a další autoimunitní stavy.

Při poklesu kontraktilní funkce žlučníku dochází k poklesu hladin cholesterolu, z nichž se tvoří sraženiny - cholesterolové kameny.

Následující faktory způsobují potíže s odtokem žluči a jeho stagnací:

Přítomnost některých chorob: lupénka (poruchy kontraktility), žlučových cest, plynatost (zvýšený tlak v gastrointestinálním traktu komplikuje žluči proud), a operace na zažívacím traktu v historii (vagotomie atd.);

Sedavý životní styl;

Těhotenství (tlak dělohy na orgány peritonea také zabraňuje odtoku žluči);

Nesprávná strava s významnými intervaly mezi jídly, stejně jako hladovění a ostrý úbytek hmotnosti.

Vedle funkční geneze (dyskineze) může být žlučová staze způsobena mechanickými příčinami, tj. Překážkami jejího pohybu: to jsou adheze, nádory, edém stěn močového měchýře, ohýbání nebo zúžení žlučovodu a vrozené anomálie: cysty hlavního žlučovodu, divertikula (vypuklé stěny) dvanáctníku.

A konečně třetí příčinou je infekce žlučníku, která se vyskytuje vzestupně od střev nebo krví a lymfy a vede k cholecystitidě (zánětu sliznic membrány močového měchýře) a cholangitidě (zánětu žlučovodů). Chronická cholecystitida a žlučové kameny jsou vzájemně závislé stavy, kdy jedna z nemocí podporuje, urychluje a komplikuje průběh druhé.

Existují dva druhy tvorby kamenů:

Primární kameny se začínají vytvářet v nezměněném žlučovém traktu a po dlouhou dobu nezpůsobují žádné klinické příznaky.

Sekundární tvorba kamenů nastává na pozadí porušení odtoku žluči: cholestáza (snížení objemu žluče vstupující do duodena), biliární hypertenze (zvyšující se tlak ve společném žlučovodu, který vede k jeho rozšíření); v důsledku obstrukce primárních kamenů žlučového traktu. Tvorba cévních stenóz a lumenu v žlučovém traktu vede ke vzestupné infekci z dolní části GI traktu do žlučníku.

Tudíž porušování strukturního složení žluče hraje zásadní roli ve vzhledu primárních kamenů. Tvorba sekundárních kamenů je důsledkem cholestázy a infekce žlučníku. Primární kameny se tvoří hlavně v žlučníku kvůli stagnaci a husté žlučové konzistenci. Sekundární kaly mohou být vytvořeny jak v močovém měchýři, tak v žilách, žluči a intrahepatálním.

V jakých velikostech dosahují žlučové kameny?

Žlučník je dutý orgán umístěný pod játry a určený k ukládání žluči. Žluč je kontinuálně produkován játry, koncentrovaný v žlučníku a pravidelně vstupuje do duodena žlučovými cestami. Žluč je přímo zapojen do trávicího procesu a skládá se z žlučových kyselin, pigmentů, cholesterolu a fosfolipidů. Při prodloužené stagnaci žluče vylučuje cholesterol, který postupně vede k tvorbě takzvaného "písku", jehož částice se nakonec zvětšují a jsou propojeny do větších betonů.

Podle struktury jsou žlučové kameny rozděleny na homogenní a složité (skládající se z jádra, těla a kůry). Jádro se zpravidla skládá z bilirubinu. Homogenní kameny se obvykle skládají z sraženin hlenu, čistého cholesterolu a cizích předmětů (ovocné kosti atd.).

Chemickým složením rozlišujte cholesterol, vápence, pigment a smíšené kameny. Kameny sestávající z jedné složky jsou poměrně vzácné. Většina kamenů má smíšené složení s převahou cholesterolu. Kameniny s převahou pigmentů obvykle obsahují významnou část přísady vápenných solí, proto se nazývají pigmentové vápno. Struktura kamene může být krystalická nebo vrstvená, struktura - pevná nebo voskovitá. Ve většině případů žlučník jednoho pacienta obsahuje kameny s různým složením a strukturou.

Velikost kamenů se značně liší, od několika milimetrů do několika centimetrů a může být stejně velká jako jahodové nebo kuřecí vejce. Někdy jeden kámen zabírá celou dutinu rozšířeného žlučníku a má hmotnost až 70-80 gramů. Může také existovat forma žlučových kamenů.

Kameny o průměru 1 až 2 mm mohou procházet žlučovými kanály, pokud se vyskytují větší kameny, objeví se výše popsané účinky a příznaky. V medicíně je fakt, že jeden žlučník obsahoval asi 7 000 kamenů.

Možné komplikace

Blokování žlučových cest následované přidáním infekce a rozvojem chronické cholecystitidy a pankreatitidy;

Perforace (ruptura) žlučníku a její následky ve formě peritonitidy;

Přítomnost velkých kamenů ve střevech a střevní obstrukce;

Riziko vzniku rakoviny v žlučníku.

Diagnostika LCD

Přítomnost žlučových kamenů je stanovena ultrazvukem. Velké kameny lze identifikovat dotykem. Pomocí ultrazvuku se určí počet, velikost a umístění kamenů a diagnostikuje stav žlučníku (například zesílení stěn indikuje zánětlivý proces).

Jestliže diagnóza je obtížné, s použitím více sofistikované metody, které zahrnují orální cholecystography (radiologické studie po orálním podávání léčiv, kontrastní žluči), retrográdní cholangiopankreatografii (rentgenové vyšetření a endoskopie s podáním kontrastní k žlučovody).

Způsoby léčby žlučových kamenů

Moderní konzervativní léčba, která umožňuje zachování organu a jeho kanálů, zahrnuje tři hlavní metody: rozpouštění kamenů pomocí léků, drcení kamenů ultrazvukem nebo laserem a perkutánní cholelitolýza (invazivní metoda).

Léčba rozpouštění kamenů (orální litholytická terapie)

Rozpuštění kamenů se provádí přípravky Ursosan (kyselina ursodeoxycholová) a Henofalk (kyselina genodeoxycholová). Tyto léky snižují cholesterol ve složení žluči a zvyšují obsah žlučových kyselin v něm.

Litolytická terapie je indikována v následujících případech:

Kameny mají charakter cholesterolu. Chemické složení kamenů lze stanovit pomocí duodenálního znění (dvanáctníkový vřed) nebo perorální cholecystografie;

Kameny mají malé rozměry (od 5 do 15 mm) a nenaplňují více než polovinu žlučníku;

Kontraktilní funkce žlučníku je normální, průchodnost žlučových cest je dobrá;

Pacient může pravidelně užívat kyselinu po dlouhou dobu.

Současně byste měli odmítnout užívat jiné léky, které způsobují tvorbu kamenů: estrogeny, které jsou součástí antikoncepce; antacidy, které se používají při vředech ke snížení kyselosti a zabraňují absorpci kyselin; cholestyramin, určený k vázání a odstranění cholesterolu.

Kontraindikací této metody je většina onemocnění trávicího traktu a ledvin. Dávky a trvání léčby jsou předepsány lékařem individuálně. Průběh léčby trvá od 6 do 24 měsíců (minimálně) a je prováděn pod kontrolou ultrazvuku. Účinnost léčby závisí na dávce léku a velikosti kamenů a je 40-80%. Souběžně musíte řídit správný životní styl a dodržovat preventivní opatření, aby se zabránilo tvorbě nových kamínků.

Tato metoda je charakterizována vysokou mírou recidivy po dokončení léčby (až do 70%), protože po zastavení léčby se hladina cholesterolu v žluči opět zvedá. Proto, jako prevence, budete muset pokračovat v užívání nízkých (udržovacích) dávek těchto léků.

Ultrazvuková extrakorporální litotripsie

Tato metoda je založena na mletí kamenů pod vlivem vysokého tlaku, který je vytvořen pomocí rázové vlny. Ultrazvuk ničí kameny na menší částice o velikosti až 3 mm, které jsou následně zobrazeny podél žlučových kanálků do dvanácterníku.

V praxi se mimotělní litotripsie často kombinuje s předchozí metodou, tj. Získané malé kameny se rozpouštějí pomocí lékařských přípravků (Ursosan nebo Henofalk). Laserová metoda působí podobným způsobem, když jsou kameny v žlučníku drceny pomocí laseru.

Tato metoda léčby je vhodná pro pacienty, kteří nalezli malé množství (až 4 kusy) poměrně velkých cholesterolových kamenů (až 3 cm), které v jejich složení neobsahovaly žádné vápní nečistoty nebo jeden velký kámen. Obvykle probíhá od 1 do 7 zasedání.

Poruchy srážení krve;

Chronická zánětlivá onemocnění trávicího traktu (cholecystitida, pankreatitida, vředy).

Nežádoucí účinky ultrazvukové litotrypsie zahrnují:

Riziko obstrukce žlučovodů;

Poškození stěn žlučových žláz z kamene v důsledku vibrací.

Každý z těchto účinků může vyvolat vznik zánětlivé reakce a v důsledku toho vznik adhezí. Když jsou kanály zablokovány, může být nutná nouzová operace a výsledky naléhavých operací jsou obvykle horší než plánované, když se osoba podrobí předběžnému vyšetření a přípravě.

Perkutánní transhepatální cholelitolýza

Jedná se o invazivní metodu, která se zřídka používá. S jeho pomocí jsou rozpuštěny nejen cholesterolové kameny, ale i jiné. Tato metoda může být použita v jakémkoli stádiu onemocnění a na rozdíl od předchozích dvou, a to nejen s asymptomatickou chorobou, ale také za přítomnosti výrazných klinických příznaků.

Holelitoliz je následující: přes je kůže a jaterní tkáně zavedena do žlučníku tenkého katetru, na kterém se po kapkách přidá 5,10 ml speciálního přípravku (methyl terc-butyl ether) rozpuštění kamenů zaveden. Postup se opakuje několikrát po dobu 3-4 týdnů, během které se rozpustí až 90% kamenů.

Chirurgická léčba je indikována u velkých kamenů a častých exacerbací, které jsou doprovázeny silnými bolestivými záchvaty, vysokou horečkou a různými komplikacemi. Chirurgie může být laparoskopická nebo otevřená.

Laparoskopie kamení žlučníku

Laparoskopická extrakce kaly je prováděna občas a pouze u jednotlivých klinik. Při této operaci se vpravo pod žebry dělí 1,5-2 cm řez, aby pronikl do peritonea. Pomocí laparoskopu, umístění a velikosti žlučníku se určuje stav dalších orgánů břišní dutiny.

Pod videem dohlíží žlučník táhne až k prvnímu řezu a na jejím základě se provede řez o průměru 0,5-1 cm, skrze který se zkoumá obsah močového měchýře. Pak přes tento řez je vložena speciální měkká trubka, do níž je vložen choledochoskop - což zaručuje, že choledochoskop nepoškozuje stěny močového měchýře.

Kameny jsou odstraněny z močového měchýře, s velkými kaly, které spadají do potrubí, rozdrcené na menší. Po odstranění všech kamenů je choledochoskop odstraněn, řez v močovém měchýři je šit nasákavými vlákny. Incize v kůži je uzavřena lékařským lepidlem.

Odstranění žlučníku (cholecystektomie)

V současnosti je nejběžnější léčbou cholelitiázy doprovázené cholecystitidou odstranění žlučníku kameny. To se vysvětluje skutečností, že příčinou kalcitózní cholecystitidy spočívá v metabolické poruše, která přímo ovlivňuje složení žluči, a proto mechanické odstranění kamene nevyřeší problém, objeví se znovu.

Při laparoskopické cholecystektomii se samotný močový měchýř pomocí laparoskopu (trubice s videokamerou) odstraňuje malými řezy až 1,5 cm na předním povrchu břicha.

Jeho výhody oproti otevřené cholecystektomii:

Rychlé zotavení po operaci;

Nedostatek viditelných jizev;

Snížení rizika pooperační kýly;

Nižší náklady.

Příliš velké kameny;

Historie operací na žaludku, slezině, střevách a adhezích břišních orgánů;

Těhotenství v pozdních obdobích.

Důsledky odstranění žlučníku

Chirurgie nevylučuje příznaky onemocnění žlučníku. Odstranění bubliny je způsobeno tvorbou kamenů v něm, jejichž příčinou je patologická změna chemického složení žluče, a po operaci zůstává tento důvod platný. Po cholecystektomii se pacienti často stěžují, že bolest v pravém hypochondriu a v oblasti jater přetrvává, horkost v ústech se často objevuje, jídlo má kovovou chuť. Kumulativní účinky odstranění žlučníku jsou běžně označovány jako postcholecystektomický syndrom, který zahrnuje skupinu příznaků přímo nebo nepřímo spojených s provedenou operací, stejně jako onemocnění, které se po něm začínají rozvíjet.

Cholecystektomie vede podle některých údajů ke zvýšení objemu společného žlučovodu. Pokud je v přítomnosti žlučníku tento objem 1,5 ml, pak 10 dnů po odstranění, 3 ml a za rok může dosáhnout 15 ml. To je způsobeno potřebou rezervy žluče v nepřítomnosti žlučníku. Dalším důsledkem může být zúžení společného žlučovodu v důsledku jeho traumatizace během operace. To bude mít za následek opakující se cholangitidu, stagnaci žluči a žloutenku.

Hlavní problémy vznikají u jater, pankreatu a dvanáctníku. Vzhledem k tomu, že nádrž na sběr žlče chybí, začíná jeho nekontrolovaný vstup do střeva, zatímco je zachována litogenita (narušení chemického složení) žluči. Duodenum se stává přístupným pro bakterie, což vede k narušení metabolismu žlučových kyselin, v důsledku čehož silně dráždí střevní slizniční membrány. To přispívá k rozvoji duodenitidy, ezofagitidy, enteritidy, kolitidy.

Dieta pro cholelitiázu

Složení stravy má v této nemoci velký význam. Doporučuje se, aby se držel zlomené stravy, jídlo 5-6krát denně. Samotný příjem potravy má choleretický účinek, proto vstup malého množství jídla do žaludku zároveň stimuluje tok žluči a zabraňuje jeho stagnaci. Ale s velkou částí jídla se může žlučník instinktivně zmenšit a to způsobí zhoršení.

Strava by měla být dostatečná množství živočišných bílkovin, živočišné tuky také nejsou zakázány, ale obvykle nejsou dobře tolerovány, proto upřednostňují rostlinné tuky. Při cholelitize je prospěšné konzumovat potraviny bohaté na hořčík.

Chudé maso a ryby;

Sýr, tvaroh, mléko s obsahem tuku nejvýše 5%;

Krupice, zejména pohankové a ovesné vločky;

Ovoce a zelenina: dýně, mrkev, cuketa, karfiol, jablka, meloun, švestky;

Kompoty, ovocné nápoje, minerální voda, borůvka, granátové jablko, džusová šťáva.

Doporučujeme z nabídky vyloučit následující produkty a nádobí:

Mastné maso (vepřové, jehněčí, hovězí) a ryby, stejně jako sádlo, játra a droby;

Klobásy, uzené maso, konzervy, nálevy;

Máslo (omezit, je žádoucí přidat do kaše);

Smažené, kyselé a kořeněné pokrmy;

Káva, kakao a alkohol.

Prevence onemocnění žlučníku

Abyste zabránili tvorbě žlučových kamenů, měli byste:

Vyhněte se vysoko tučným potravinám s vysokým obsahem tuku a cholesterolu;

Pokud máte nadváhu nebo obezitu, postupujte podle nízkokalorické stravy a cvičení tak, aby se hmotnost postupně snižovala;

Normalizovat metabolické procesy: snižuje tvorbu cholesterolu v játrech a stimuluje sekreci žlučových kyselin. K tomu, předepsané léky, jako je zixorin, liobil.

Velikost žlučových kamenů se mění v velmi širokých mezích od několika milimetrů do několika centimetrů. V některých případech může jeden kámen obsadit celou dutinu rozšířeného žlučníku. Kameny s průměrem 1-2 mm mohou procházet žlučovými kanály.

U lidí se vyrábí několik typů žlučových kyselin. V přípravcích jako Ursohol, Ursofalk a Ursosan je účinnou látkou ursodeoxycholová kyselina. Kyselina henodesoxycholová tvoří základ léčiv, jako jsou Henohol, Khenosan a Henofalk. Tyto léky jsou navrženy tak, aby se zotavily.

Repkový sirup. Je třeba vzít několik řepových hlav, odlupovat a dobře opláchnout tekoucí vodou. Řepa musí řezat a vařit, dokud vývar nebude ve formě sirupu. Výsledný sirup se požívá 0,5 sklenky 3x denně předem.

Jako choleretikum se používá anýzová tinktáze. Chcete-li to udělat, musíte je ve 40 gramech a dát vodku. Jeho objem by měl činit 250 gramů. Tvrzení by mělo být po dobu 10 dnů. Poté požívejte během jídla.

Menu by mělo obsahovat potraviny původem z bílkovin. Je to proto, že žlučník reguluje metabolismus uhlohydrátů, ale proteiny nejsou schopny ho přetížit. Oleje, jako je zelenina a krém, se nedoporučují úplně odstranit ze stravy. Bylo by správnější přidat ji již s vařeným jídlem.


Více Články O Játra

Cholecystitida

Dieta 5 Tabulka: co je možné, co je nemožné (tabulka). Nabídka vzorku.

Autor Oksana Socirko · Publikováno dne 12. července 2016 · Aktualizováno 11. prosince 2017Dobrý den čtenáři! Dnes píšu o velmi důležitém tématu pro mnoho lidí: dieta 5 je stůl, který můžete a nemůžete jíst.
Cholecystitida

Žlučové kameny - příčiny, příznaky a léčba

Žlučník je orgán, který se hromadí žluči produkovanému játry. Ten je nezbytný pro trávení jídla. Je-li to nutné, hodí se do dvanáctníku. Žluč je komplexní látka s velkým množstvím bilirubinu a cholesterolu.