Poruchy trávicího systému po léčebných procedurách, jinde neuvedené (K91)

V Rusku byla Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (ICD-10) přijata jako jediný regulační dokument, který zohledňuje výskyt, příčiny veřejného volání do zdravotnických zařízení všech oddělení, příčiny smrti.

ICD-10 byla zavedena do praxe zdravotní péče na celém území Ruské federace v roce 1999 na základě nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 27. května 1997. №170

Vydání nové revize (ICD-11) plánuje WHO v roce 2022.

Postcholecystektomický syndrom

Položka ICD-10: K91.5

Obsah

Definice a obecné informace [upravit překlad]

Postcholecystektomický syndrom je důsledkem poruch v chirurgii, stejně jako komplikací nebo přítomnosti souběžných onemocnění. Zahrnuje poruchy vznikající v souvislosti s chirurgickým zákrokem: svěrač dyskinézy Oddi, syndrom cévního kloubu, syndrom insuficience žlučníku, pankreatitida, solárium, adheze atd.

U většiny pacientů s onemocněním žlučníku vede chirurgická léčba k obnově a plné obnově pracovní schopnosti. Někdy mají pacienti určité příznaky onemocnění, které měli před operací, nebo se objevují nové. Důvody jsou velmi rozmanité, ale tento stav pacientů podstupujících cholecystektomii je sjednocen kolektivní koncepcí "postcholecystektomického syndromu". Termín je neúspěšný, protože Není to vždy odstranění žlučníku, které způsobuje, že pacient vyvine bolestivý stav.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad]

Hlavní příčiny takzvaného postcholecystektomického syndromu:

• onemocnění zažívacího ústrojí: chronická gastritida, žaludeční a duodenální vředy, výhřez, chronický zánět tlustého střeva, refluxní esofagitidy (tato skupina onemocnění, - za postcholecystectomy syndrom nejčastější příčinou);

• organické změny v žlučových cestách: počet žil v cholecystektomii v žlučových cestách (tzv. Zapomenuté kameny); striktury velké duodenální papilie nebo koncové části společného žlučovodu; dlouhý pahýlový cystický kanál nebo dokonce část žlučníku, která zanechala během operace, kde se mohou znovu vytvářet kameny; Iatrogenní poškození společných jaterních a společných žlučovodů s následným vývojem zúžením cév (tato skupina příčin je spojena jak s vadami operační techniky, tak s nedostatečným intraoperačním vyšetřením průchodnosti žlučovodů);

• onemocnění hepatopancreatoduodenálních orgánů: chronická hepatitida, pankreatitida, dyskineze žlučových cest, perichodolická lymfadenitida.

Pouze nemoci druhé skupiny jsou přímo nebo nepřímo spojené s cholecystektomií prováděnou dříve. Jiné příčiny syndromu jsou způsobeny vadami v předoperačním vyšetření pacientů a nedostatečně diagnostikovaným onemocněním trávicího systému.

Při identifikaci příčin, které vedly k rozvoji postcholecystektomického syndromu, pomohla pečlivě shromážděná historie onemocnění, údaje z instrumentálních metod pro studium orgánů trávicího systému.

Klinické projevy [upravit překlad]

Klinické projevy postcholecystektomického syndromu jsou rozmanité, ale ne specifické.

Klinické příznaky postcholecystektomického syndromu se někdy objevují ihned po operaci, ale může také existovat "jasná mezera" různého trvání až do prvních příznaků.

Postcholecystektomický syndrom: diagnóza [upravit překlad]

Instrumentální metody pro diagnostiku postcholecystektomického syndromu

Mezi instrumentálních metod postcholecystectomy syndromu ověření diagnóza kromě rutinní (orální a intravenózní cholegraphy) v poslední době používá vysoce informativní neinvazivních a invazivních diagnostických technik. Mohou být použity k určení anatomický-funkční stav extrahepatální žlučových cest a Oddiho svěrače, změny v WPC (ulcerózní vady léze OBD (Velký duodenální papily), přítomnost parapapillyarnogo divertiklem; identifikovat jiné organické příčiny HDN syndrom) a okolní orgány - slinivku, játra, retroperitoneální prostor atd.

Neinvazivních diagnostických metod musí být nejprve zvaných transabdominální ultrasonografie, která upozorní na choledocholitiáza (zbytkové a opakující se kameny společného žlučovodu, včetně těch, které ovlivnily v lahvičce BDS). To umožňuje zhodnotit anatomickou strukturu jater a slinivky břišní, dilatace identifikovat společného žlučovodu.

Diagnostické schopnosti ultrazvukového (US) diagnóza může být zvýšena při použití endoskopické ultrasonografii (EUS) a funkční ultrazvukové sondy (s „tuk“ testovacího jídla, nitroglycerin). Pod vlivem ultrazvuku se provádí tak komplexní diagnostické manipulace jako tenkou jehlou biopsie pozorování slinivky břišní nebo uložení perkutánní transhepatické cholangiostomy.

Endoskopie horních částí trávicího ústrojí určuje přítomnost patologických procesů v žaludku, dvanáctníku a umožňuje diferenciální diagnostiku pomocí cílené biopsie a následné histologické studium biopsických vzorků; odhaluje duodenální-žaludeční a gastroezofageální refluxy.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) - velmi cenné invazivní diagnostika patologických změn v zóně pankreatu a žlučových cest. To poskytuje podrobné informace o stavu VZHP, hlavního pankreatického vývodu a levou opakující identifikovat žlučových kamenů ve společném žlučovodu a ampule BDS, striktury společného žlučovodu, stejně jako papillostenoz, obstrukce žluče a pankreatické kanálky jakékoliv etiologie. Významnou nevýhodou ERCP - vysoké riziko (0,8-15%) závažných komplikací, včetně akutní pankreatitidy.

Magnetická rezonanční cholangiopancreatografie (MR-CPG) je neinvazivní a vysoce informativní diagnostická metoda, která může sloužit jako alternativa k ERCP. Není to pro pacienta zátěžové a neobsahuje riziko komplikací.

Diferenciální diagnostika [upravit překlad]

Postcholecystektomický syndrom: Léčba [upravit překlad]

Ve funkčních (pravých) formách postcholecystektomického syndromu se používají konzervativní metody léčby. Pacienti by měli dodržovat dietu v rámci léčebných tabulek č. 5 a čísla 5-p (pankreatické) s částečným jídlem, které by měly zajistit tok žluči a zabránit možnosti cholestázy. Důležité je odmítnutí špatných návyků (kouření, zneužívání alkoholu atd.).

Při funkční formy syndromu jako příčina HON postcholecystectomy duodenální stáze syndrom eliminaci léčiv ze skupiny poskytují prokinetického (Domperidon, moklobemid), si zaslouží zvláštní pozornost trimebutin - opiátové antagonisty receptoru působící na regulaci enkephalinergic motoru systému. To má modulační (normalizaci) při působení obou hyper- a na hypokinetická poruch. Dávka: 100-200 mg 3krát denně, 3-4 týdnů. V syndrom dekompenzací fázi HDN tekoucí hypotenze a dilatačním KDP, kromě prokinetickými vhodné přiřazení opakovaném praní dvanáctníku přes duodenální roztoku sonda dezinfekčního s následnou extrakcí dvanáctníku a zavedení antibiotik skupiny střevních antiseptik (intetriks et al.) Nebo fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, sparfloxacin, atd.) a rifaximin, který není prakticky inhibici normální střevní mikroflóru.

reoperace u pacientů s organickými lézemi žlučovodů. Jeho povaha je závislá na konkrétní příčině postcholecystectomical syndromu. Je pravidlem, že opakované operace žlučových cest jsou složité a traumatizující, vyžaduje vysokou zručnost chirurga. Jsou-li dlouhý pařez cystické potrubí nebo žlučníku odchodu části odstraněny, v případě stenózy a choledocholitiázy velké dvanáctníku papilla provádět stejné operace jako v komplikovaném cholecystitis. Rozšířené poúrazové striktury z extrahepatálních žlučových cest vyžadují uložení biliodigestive anastomózy se zdravotním postižením Roux smyčce jejuna nebo dvanáctníku.

Prevence [upravit překlad]

V prevenci postcholecystektomického syndromu hraje vedoucí úlohu důkladné vyšetření pacientů před operací, identifikace souvisejících onemocnění trávicího systému a jejich léčba v pre- a pooperačním období. Zvláštní význam má pečlivé dodržování chirurgických postupů se studiem stavu extrahepatálního žlučového traktu.

Postcholecystektomický syndrom

Oddiho svěrače dysfunkce (Engl Oddiho svěrače dysfunkce.) - onemocnění (klinický stav), vyznačující se tím, částečně zhoršenou průchodnost žlučových cest a pankreatu šťávy Oddiho svěrače. Oddiho svěrače dysfunkce zahrnují, v souladu s moderním pojetí, pouze benigní klinických stavů nekalkuloznoy etiologie. To může mít jak strukturální (organické) a funkčnost spojená s pohybovými poruchami svěrač přírody.

Podle Římské konsensu funkčních poruch trávicího ústrojí roku 1999 roků ( „Řím kritéria II») [1], termín ‚Oddiho svěrače dysfunkce‘ je doporučeno použít namísto pojmů ‚postcholecystectomical syndrom‘, ‚žlučových dyskineze‘ a další.

Oddiho svěrače - svalová ventil, který se nachází v hlavním dvanáctníku papile (papilla Vater synonymum) dvanáctníku, řízení příchod žluči a pankreatické šťávy do dvanáctníku a pomáhá předcházet obsah střev do společného žluči a pankreatické (virsungov) potrubí.

Obsah

Sphincter zvěře

Křeč sviníka Oddiho (anglický klín spodního oka) - Oddiho sfinkterní onemocnění, klasifikovaný ICD-10 kódem K83.4. Římský konsensus z roku 1999 se týká dysfunkcí oddiho sfinkteru.

Postcholecystektomický syndrom

Postcholecystectomical syndrom (Engl postcholecystectomy syndrom.) - Oddiho svěrače dysfunkce v důsledku porušení jeho kontraktilní funkce, která brání průtoku žluči a pankreatické sekrece v dvanáctníku, v nepřítomnosti organických překážek vyplývajících cholecystektomie operace. To se vyskytuje přibližně u 40% pacientů, kteří podstoupili cholecystektomii kvůli žlučové kameny. Vyjádřeno jako projev stejných klinických příznaků, které byly před cholecystektomií operací (fantomové bolesti, atd.) Classified by ICD-10 kód K91.5. Řím Consensus v roce 1999 pojem „postcholecystectomical syndrom“ se nedoporučuje.

Klinický obraz

Hlavní příznaky dysfunkce Oddiho svěráku jsou záchvaty těžké nebo středně těžké bolesti trvající více než 20 minut, opakované po více než 3 měsíce, dyspepsie a neurotické poruchy. Často se vyskytuje pocit těžkosti v břišní dutině, nudná, prodloužená bolest v pravém hypochondriu bez jasného ozáření. Většinou neustále bolest, ne kolik. U mnoha pacientů se záchvaty nejprve vyskytují spíše zřídka, trvají několik hodin a v intervalech mezi záchvaty úplně zmizí bolest. Někdy se s časem zvyšuje četnost a závažnost bolestivých záchvatů. V období mezi útoky přetrvává bolest. Spojení bolestivých záchvatů s příjmem potravy u různých pacientů není jednotné. Nejčastěji (ale ne nutně) začne bolest 2-3 hodiny po jídle.

Dysfunkce zditeru Oddiho může být v jakémkoli věku. Nejčastěji se však vyskytuje u žen středního věku. Dysfunkce zditeru Oddi je velmi často pozorována u pacientů podstupujících cholecystektomii (odstranění žlučníku). U 40-45% pacientů jsou příčinou stížností strukturální poruchy (střely žlučových cest, nezjištěné běžné kameny žlučovodů a další), u 55-60% funkčních.

Klasifikace

Podle Římského konsensu z roku 1999 existují 3 typy biliární dysfunkce oddi sfantu a 1 typ pankreatické dysfunkce.

1. Biliární typ I zahrnuje:

  • přítomnost typických záchvatů boletového typu (recidivující záchvaty mírné nebo silné bolesti v epigastrické oblasti a / nebo v pravém hypochondriu s trváním 20 minut nebo více;
  • rozšíření společného žlučovodu o více než 12 mm;
  • s endoskopickou retrográdní cholangiopancreatografií (ERPHG) opožděné vylučování kontrastního činidla se zpožděním delším než 45 minut;
  • 2 nebo vícekrát byla překročena normální hladina transamináz a / nebo alkalické fosfatázy, alespoň ve dvou-časových studiích jaterních enzymů.

2. Biliární typ II zahrnuje:

  • typické záchvaty žlučové bolesti;
  • které splňují jedno nebo dvě další kritéria typu I.

50-63% pacientů v této skupině má manometrické potvrzení dysfunkce sondince Oddiho během manometrické studie. U pacientů s biliárním typem II mohou být poruchy strukturální i funkční.

3. Biliární typ III je charakterizován pouze záchvaty biliárního typu bez jakýchkoli objektivních porušení charakteristických pro typ I. Při manometrii oddiho sfinkteru u této skupiny pacientů bylo potvrzeno dysfunkci Oddiho sfinkteru pouze u 12-28% pacientů. V III. Žlučové skupině má sfycter Oddi dysfunkce obvykle funkční charakter.

4. Typ pankreatu je charakterizován epigastrickou bolestí charakterizující pankreatitidou, vyzařující záda a snižující se při sklopení těla dopředu a je doprovázena výrazným zvýšením sérové ​​amylázy a lipázy. U skupiny pacientů s těmito příznaky a při absenci tradičních příčin pankreatitidy (cholelitiáza, zneužívání alkoholu apod.) Odhaluje manometrie v 39-90% případů dysfunkci Oddiho svěračku.

Postcholecystektomický syndrom: symptomy a léčba

Postcholecystektomický syndrom - hlavní příznaky:

  • Slabost
  • Nevolnost
  • Chvění
  • Zvracení
  • Belching
  • Průjem
  • Únava
  • Pocení
  • Ospalost
  • Rumbling v žaludku
  • Horečka
  • Pálení žáhy
  • Zhoršení výkonu
  • Zvýšené břicho
  • Úzkost
  • Hubnutí
  • Zvýšená výroba plynu
  • Hořká chuť v ústech
  • Bolestné trhliny v ústech úst
  • Biliární kolika

Postcholecystectomical syndrom - onemocnění, který zahrnuje řadu různých klinických projevů se vyskytují na pozadí provozu, jehož podstata spočívá v žlučníku odstraněním nebo extrakce kamenů ze žlučových cest.

Spouštěcí mechanismus je porušení cirkulace žluče po odstranění žlučníku. Řada dalších důvodů také zdůrazňují lékaři, z nichž nedostatečná cholecystektomie není poslední.

Klinický obraz této poruchy není specifický a je vyjádřen výskytem opakujících se bolestí v oblasti břicha a oblasti pod pravými žebry. Kromě toho dochází k poruchám stolice, plynatosti, ztrátě tělesné hmotnosti a slabosti těla.

Diagnostika je zaměřena na realizaci široké škály laboratorních a přístrojových vyšetření, které musí nutně předcházet studium historie onemocnění, aby se zjistila skutečnost předchozí cholecystektomie.

Léčba je zcela diktována závažností průběhu onemocnění, která může být jak konzervativní, tak i chirurgická.

Mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize přiděluje pro tuto patologii samostatný kód. Kód pro postcholecystektomický syndrom podle ICD-10 je K91.5.

Etiologie

Konečná patogeneze vývoje takového onemocnění není plně pochopena, nicméně se předpokládá, že hlavní příčinou je abnormální oběh žluče, který se objevuje na pozadí chirurgického odstranění žlučníku nebo kamenů lokalizovaných v žlučových kanálech. Tato patologie je diagnostikována v 10-30% situacích po předchozí cholecystektomii.

Mezi předisponující faktory, které způsobují syndrom postcholecystektomie, je obvyklé vyloučit:

  • vadný předoperační přípravek, který znemožňuje adekvátní cholecystektomii;
  • nedostatečná diagnostika;
  • nekvalifikovaná chirurgie - toto by mělo zahrnovat nesprávné zavedení odtoku, poškození cév žlučníku nebo žlučových cest a částečné odstranění kalkulu;
  • snížení objemu produkovaných žlučových a žlučových kyselin;
  • chronické onemocnění trávicího systému;
  • průběh onemocnění, které nepříznivě ovlivňují narušení odtoku žluči do střeva;
  • mikrobiální poškození duodena a dalších orgánů gastrointestinálního traktu;
  • částečná stenóza nebo úplná obstrukce papily Vater dvanáctníku.

Patologie, které vznikly před a po operaci, mohou navíc ovlivnit výskyt PCE. Tato onemocnění by měla zahrnovat:

Je třeba poznamenat, že u přibližně 5% pacientů není možné zjistit příčiny výskytu takové nemoci.

Klasifikace

Termín "postcholecystektomický syndrom" zahrnuje řadu patologických stavů, jmenovitě:

  • narušení normálního fungování Oddiho sfinkteru;
  • skutečná tvorba kamenů v žlučových cestách, poškozená během cholecystektomie;
  • falešný opakovaný výskyt kamenů nebo jejich neúplné odstranění;
  • stenóza pro duodenální papillitidu, tj. zúžení lumen hlavního duodenálního papillu;
  • aktivní adheze s lokalizací v subhepatickém prostoru;
  • chronická cholepankreatida je současná zánětlivá léze žlučových cest a pankreatu;
  • gastroduodenální vředy nebo jiné vady, které porušují celistvost žaludeční sliznice nebo dvanáctníku, mají odlišnou hloubku;
  • cévní zúžení společného žlučovodu;
  • syndrom dlouhého pahýlu, tj. část cystického kanálu, zbývající po operaci;
  • perzistující pericholedochální lymfadenitidu.

Symptomatologie

Navzdory skutečnosti, že postcholecystektomický syndrom má velký počet klinických projevů, všechny jsou nespecifické, a proto nemohou přesně ukazovat průběh tohoto onemocnění, což také komplikuje proces správné diagnostiky.

Vzhledem k tomu, že hlavním příznakem onemocnění je bolest, lékaři se rozhodli rozdělit to na několik typů:

  • žluč - střed horního břicha nebo oblast pod pravými žebry. Často dochází k ozáření bolesti v zádech a v pravém ramene;
  • pancreatic - se lokalizuje blíže k levému hypochondriu a rozkládá se k zadní části. Kromě toho dochází ke snížení intenzity příznaku, když je tělo nakloněno dopředu;
  • kombinovaný - často má charakter šindelů.

Bez ohledu na etiologický faktor, symptomatický obraz této patologie zahrnuje:

  • náhlá náhlá vážná záchvaty biliární kolika - v převážnou většině situací trvá asi 20 minut a může se opakovat po několik měsíců. Často se tato bolest vyskytuje po jídle v noci;
  • porucha výcviku, která se projevuje v hojném průjem - nutkání může dosáhnout 15krát denně, zatímco výkaly mají vodnaté konzistence a špinavý zápach;
  • zvýšená tvorba plynu;
  • zvýšení velikosti přední břišní stěny;
  • vzhled charakteristického chvění;
  • vznik trhlin v rozích úst;
  • snížení tělesné hmotnosti - může být snadné (od 5 do 8 kilogramů), mírné (od 8 do 10 kilogramů) a těžké (od 10 kilogramů až po extrémní vyčerpání);
  • slabost a únava;
  • konstantní ospalost;
  • snížení pracovní kapacity;
  • záchvaty nevolnosti, ukončení zvracení;
  • horečka a zimnice;
  • napětí a úzkost;
  • horká chuť v ústech;
  • hodně potu;
  • vývoj malabsorpčního syndromu;
  • pálení žáhy a pálení žáhy;
  • žloutnutí sklery, sliznic a kůže - tento příznak postcholecystektomického syndromu se vyvíjí poměrně zřídka.

V případě takového onemocnění u dětí budou příznaky plně odpovídat výše uvedenému.

Diagnostika

Při jmenování a studiu laboratorních a přístrojových vyšetření, jakož i při provádění primárních diagnostických opatření se jednalo o gastroenterology. Komplexní diagnóza začíná lékařem provádějícím takové manipulace:

  • studium historie onemocnění - hledání chronických onemocnění gastrointestinálního traktu nebo jater, čímž se zvyšuje pravděpodobnost vývoje PES;
  • analýza života a rodinné historie;
  • důkladné fyzické vyšetření zahrnující palpaci a perkuse přední stěny břišní dutiny, hodnocení stavu vzhledu a kůže pacienta a měření teplotních indikátorů;
  • Podrobný přehled pacientů - sestavení úplného symptomatického obrazu a stanovení závažnosti klinických příznaků.

Laboratorní diagnostika je realizace:

  • biochemie krve;
  • obecná klinická analýza krve a moči;
  • mikroskopické vyšetření výkalů;
  • analýza výkalů pro vejce červů.

Následující diagnostické postupy mají největší diagnostickou hodnotu:

  • radiografie a ultrasonografie;
  • MSCT peritonea;
  • CT a MRI;
  • scintigrafie a gastroskopie;
  • EGD a RCPG;
  • manometrie a sfincterotomie;
  • EKG

Léčba

Jak bylo uvedeno výše, léčba postcholecystektomického syndromu může být jak konzervativní, tak i chirurgická.

Neoperovatelná léčba onemocnění je primárně zaměřena na užívání takových léků:

  • nitroglycerinové přípravky;
  • antispasmodik a léků proti bolesti;
  • antacid a enzymů;
  • antibakteriální látky;
  • komplexy vitamínů;
  • imunomodulátory;
  • adaptogeny.

Hlavní místo při eliminaci onemocnění je věnováno stravě s postcholecystektomickým syndromem, který má několik pravidel:

  • spotřeba potravy v malých porcích;
  • počet jídel denně může dosáhnout 7krát;
  • obohacení menu dietní vlákninou, vitamíny a mikroživiny;
  • Kompletní odmítnutí smažených a pikantní potravin, pečení a pečivo, olej na vaření a sádlo, tučné maso, drůbež a ryby, párků a polotovarů, marinády a silné kávy, zmrzliny a dalších cukrovinek, jakož i alkoholické nápoje;
  • jíst velké množství potravinových druhů masa a ryb, luštěnin a drobivý kaše, zelené a non-kyselé bobule, ovoce a zeleniny, nízkotučné mléčné výrobky a pšeničný chléb, slabý čaj a kompoty;
  • vaření pokrmů nejjemnějším způsobem - vaření a páře, vaření a pečení, ale bez použití tuku a bez získání zlatavě hnědé barvy;
  • hojný pitný režim;
  • kontrolu nad teplotou jídla - neměla by být příliš horká nebo příliš chladná;
  • minimalizace používání soli.

Základem dietní terapie je jemné menu číslo 5.

Nevylučuje použití fyzioterapeutických postupů v průběhu léčby PHES, mezi které patří:

Po konzultaci s lékařem je povoleno používat netradiční metody terapie. Lidové prostředky zahrnují přípravu léčebných vývarů založených na:

  • nealkohol a sušená paprika;
  • valerijské a chmelové kužely;
  • centaury a kořen kalamusu;
  • kukuřičná stigma a celandin;
  • heřmánkové květiny a heřmánek;
  • Hypericum a kořeny elecampanu.

Chirurgická léčba postcholecystectomy syndrom vyříznutí je znovu vytvořen, nebo ne zcela odstraněny v průběhu předchozího provozu kameny nebo zjizvení, a odvodnění a obnovení průchodnosti žlučových cest.

Možné komplikace

Ignorace klinických příznaků nebo neochota vyhledat opakovanou lékařskou péči je plná vývoje:

  • nadměrný syndrom růstu bakterií;
  • ateroskleróza;
  • anémie;
  • vyčerpání nebo kachexie;
  • hypovitaminóza;
  • deformity skeletu;
  • impotence u mužů;
  • porušení menstruačního cyklu u žen.

Navíc není vyloučena možnost výskytu takových pooperačních komplikací:

Prevence a prognóza

Hlavní preventivní opatření, která brání rozvoji podobné nemoci, se považují za:

  • důkladná diagnostika a příprava pacienta před cholecystektomií;
  • včasná detekce a eliminace gastroenterologických onemocnění nebo patologických stavů jater, které mohou vyvolat PHES;
  • správná a vyvážená výživa;
  • úplné odmítnutí špatných návyků;
  • pravidelné absolvování úplné preventivní prohlídky v zdravotnickém zařízení.

Prognóza postcholecystektomického syndromu je přímo diktována etiologickým faktorem, který vyvolal vývoj podobného komplexu symptomů. V převážné většině situací je však pozorován příznivý výsledek a výskyt komplikací je pozorován přibližně u každých 5 pacientů.

Pokud si myslíte, že máte postcholecystektomický syndrom a symptomy charakteristické pro toto onemocnění, mohou Vám lékaři pomoci: gastroenterolog, terapeut.

Navrhujeme také použití naší on-line diagnostiky onemocnění, která vybírá možné nemoci na základě zaznamenaných příznaků.

Ischemická kolitida je onemocnění charakterizované ischemií (zhoršení cirkulace krve) cév tlustého střeva. V důsledku vývoje patologie ztrácí postižený segment střeva potřebné množství krve, takže jeho funkce jsou postupně narušeny.

Hepatitida G je infekční onemocnění způsobené negativním účinkem specifického patogenu na játra. Mezi další odrůdy této nemoci je méně pravděpodobné, že bude diagnostikována. Prognóza zcela závisí na její variantě. Nosič patologického agens je považován za nemocného a asymptomatický nosič viru. Nejčastější infekcí je krev, ale existují i ​​další mechanismy pro vstup bakterií.

Giardióza u dětí - je parazitární patologií vyvolaná jednobuněčným mikroorganismem - Giardia. Toto onemocnění se považuje za jeden z nejčastěji diagnostikovaných u pacientů ve věkové skupině pro děti. Existuje několik mechanismů pro proniknutí patologického agens do těla dítěte - nejčastěji se to děje potravinami. Hlavní rizikovou skupinou tvoří děti od 3 do 4 let.

Exacerbace chronické pankreatitidy je jednou z fází pomalého zánětlivého procesu s lokalizací v pankreatu. Trvání záchvatu světelných symptomů se může lišit od několika hodin až po jeden týden, v některých případech i delší.

Duodenální vyústění je zánětlivý proces sliznice orgánu, jmenovitě jeho bulbární část. To je způsobeno skutečností, že obsah žaludku se dostane do žárovky tohoto orgánu a dojde k infekci Helicobacter pylori. Hlavní příznaky onemocnění jsou bolest v projekci střeva, jehož intenzita je odlišná. V případě pozdního léčení takového zánětu se mohou objevit komplikace, které jsou škodlivé pro lidské zdraví a mohou být odstraněny pouze pomocí chirurgického zákroku.

S cvičením a temperancí může většina lidí bez léku.

Kapitola 7. Nemoci žlučníku

DYSFUNKČNÍ BILIÁRNÍ TRATNÍ NEBEZPEČÍ

K82.8. Dyskineze žlučníku. K83.4. Dystonie sfinkter oddy.

Dysfunkce žlučových cest (DBT) - klinický syndrom způsobený motorovým tonikum dysfunkce žlučníku, žlučových cest a svěračů, který trvá více než 12 týdnů v posledních 12 měsících (Římská Consensus, 1999). DBT je rozdělen do dvou typů: dysfunkce žlučníku a svěrače dysfunkce Oddi.

Prevalence funkčních poruch žlučových cest je vysoká, zejména u dětí předškolního věku, a je mnohem vyšší než u organických onemocnění žlučových cest (obr. 7-1). Frekvence primární dyskinézy žlučníku u dětí je 10-15%. U nemocí gastroduodenální zóny se v 70-90% případů vyskytují souběžné poruchy motility žlučových cest.

Obr. 7-1. Prevalence a stadia vzniku biliární patologie

Etiologie a patogeneze

Hlavní příčinou DBT je iracionální strava: velké intervaly mezi jídly, narušení množství jídel, stravování za sucha atd.

Pacienti s primární DBT mají neurovegetativní změny a psycho-emocionální poruchy. Tyto děti jsou charakterizovány hyperkinetickými formami dysfunkcí jak žlučníku, tak sfinkteru Oddiho (obr. 7-2, a).

Sekundární DBT pozorovaná u dětí s různými nemocemi a vznikajících v podobě viscero-viscerálních reflexů je považována za souběžnou. Často jsou výsledkem infekčních onemocnění přenášených dítětem: virovou hepatitidou, intestinálními infekcemi, helminthovými infekcemi, parazitózou. Příčiny dysfunkcí

Ko jsou vývojové anomálie (excesy, konstrikce) žlučníku (obr. 7-2, b), operace na břišních orgánech.

Bolest v hypokinéze nastává v důsledku roztažení žlučníku. Výsledkem je uvolnění acetylcholinu, jehož nadměrná produkce významně snižuje tvorbu cholecystokininu v duodenu. To dále dále zpomaluje funkci motorů žlučníku.

Obr. 7-2. DBT: a - ultrazvuk: primární dyskineze žlučníku; b - cholecystografie: sekundární dyskineze (zúžení žlučníku)

V pracovní klasifikaci se rozlišují následující varianty DBT (v praxi se používá termín "biliární dyskineze" - DZHVP):

• lokalizace - dysfunkce žlučníku a sfinkteru Oddiho;

• na etiologii - primární a sekundární;

• funkční stav - hypokinetické (hypomotorické) a hyperkinetické (hypermotorové) formy.

Dystonie zditeru Oddi je izolována odděleně, což je zjištěno pomocí dalších výzkumných metod ve formě dvou forem - hypotenze spasmu a svěrače.

Dyskineze žlučníku často projevem autonomní dysfunkcí, ale může se objevit na pozadí porážky žlučníku (s zánětu, změny ve složení žluči, cholelitiázy), stejně jako onemocnění jiných trávicích orgánů, zejména na PDK v souvislosti s porušováním humorální regulaci svých funkcí.

Hlavním příznakem je bolest, nudná nebo ostrá, po jídle a po namáhání s typickým ozářením - až na pravé rameno. Může být nevolnost, zvracení, hořkost v ústech, příznaky cholestázy, zvětšení jater, měkkost, cystické pozitivních příznaků často pozorované zápach z úst. Bolest na palpaci je pozorována v pravém hypochondriu, v epigastrické oblasti a v oblasti Chauffard. Rozdíly mezi hyperkinetickými a hypokinetickými formami DBT jsou uvedeny v tabulce. 7-1.

Tabulka 7-1. Klinické znaky dyskineze žlučníku

Diagnóza TBD je založena na výsledcích ultrazvuku s použitím choleretických snídaní a dynamické hepatobiliární scintigrafie. První metoda je považována za screening, protože neposkytuje informace o stavu žlučových cest a sifinteru v žlučových cestách. Pokud je oblast žlučníku snížena o 1 / 2-2 / 3 původní funkce motoru, považuje se za normální; u hyperkinetického typu dyskinézy se žlučník sníží o více než 2/3 svého původního objemu, v hypokinetice - o méně než 1/2.

Cennější a informativní metodou je dynamická hepatobiliscintigrafie využívající krátkotrvající radiofarmaka označená 99m Tc, která nejen vizualizuje žlučník a identifikuje anatomické a topografické rysy žlučového traktu, ale také umožňuje posoudit funkční stav hepatobiliárního systému, zejména aktivitu Lyutkensových svěráků Miritstsi a Oddi. Radiální zátěž je stejná nebo dokonce nižší než radiační dávka dítěte při provádění jednoho rentgenového obrazu (cholecystografie, viz obr. 7-2, b).

Frakční duodenální intubace umožňuje vyhodnotit motorickou funkci žlučníku (Tabulka 7-2), žlučové cesty a svěrače žlučových cest a biochemické vlastnosti žluči.

Tabulka 7-2. Rozdíly tvarů DBT podle výsledků duodenálního znění

Konec tabulky. 7-2

Diferenciální diagnostika DBT se provádí s organickými lézemi žlučníku: cholecystitida, pankreatitida, HGD, YAB, parazitární invaze, JCB (v počátečních stádiích).

Vzhledem k úloze reflexních vlivů hraje důležitou roli racionální způsob dne, normalizace práce a odpočinku, přiměřený spánek - alespoň 7 hodin denně, stejně jako mírná fyzická aktivita. Pacienti by navíc měli zabránit fyzickému přepracování a stresovým situacím.

V hyperkinetické formě JVP se doporučují neurotropní léky se sedativním účinkem (brom, valerián, persin *, trankvilizéry). Valeriáni v tabletách 20 mg jsou předepsáni: malé děti - 1/2 tablety, 4-7 roky - 1 tableta, starší 7 let - 1-2 tablety 3krát denně.

Antispastické léky na zmírnění bolesti: drotaverin (no-shpa *, spazmol *, spazmonet *) nebo papaverin; Mebeverin (Duspatalin *) - od 6 let věku, Pinavery bromid (Ditsetel *) - od 12 let. Bez sil * v tabletách o obsahu 40 mg předepsaných pro bolesti u dětí ve věku 1-6 let - 1 tableta starší 6 let - 2 tablety 2-3x denně; papaverin (tablety 20 a 40 mg) pro děti od 6 měsíců do 1/4 tablet, zvyšující dávku na 2 tablety 2-3krát denně po dobu 6 let.

Choleretika (choleretika), která mají cholepasmolytický účinek: cholecinim *, allohol *, berberin *, jsou předepsány v průběhu 2 týdnů měsíčně po dobu 6 měsíců. Jsou předepsány žluče + prášek pankreatu a sliznice tenkého střeva (cholecinim *) v tabletách o hmotnosti 500 mg:

děti ve věku 4-6 let - každý 100-150 mg, 7-12 let - každý 200-300 mg, starší 12 let - 500 mg 1-3krát denně. Aktivní uhlí + žluť + listy kopřivy + želatina česneku (allohol *) děti do 7 let jsou předepsány 1 tablet, starší než 7 let - 2 tablety 3-4 krát denně po dobu 3-4 týdnů, kurz se opakuje po 3 měsících.

Doporučuje se elektroforéza papaverinu, novokainu, tepelných postupů (aplikace parafínu a ozoceru) v oblasti jater.

V hypokinetické formě JVP se doporučují neurotropní stimulanty: extrakt aloe, tinktury ženšenu, pantocrin, eleutherococcus, 1-2 kapek za rok života 3krát denně; pantokrin (extrakt z parohů červeného jelena) v ampuli o objemu 25 ml v ampulích o objemu 1 ml; ženšenová tinktáze ve 50 ml lahvích.

Rovněž jsou uvedeny cholekinetika (domperidon, síran hořečnatý atd.) A enzymy.

V případě svěráku zditeru Oddiho obsahuje terapie cholespasmolytika (Duspatalin *, drotaverin, hydrochlorid papaverinu), enzymy. Když je Oddi sfinkter nedostatečný - prokinetika (domperidon), stejně jako probiotika a prebiotika pro mikrobiální kontaminaci tenkého střeva.

Tonazhi podle Demianova (slepý snímek) je předepsán 2-3 krát týdně (pro kurz - 10-12 procedur), který by měl být kombinován s přijetím choleretiky 2 týdny měsíčně po dobu 6 měsíců. Tento postup umožňuje zlepšit výtok žluči z močového měchýře a obnovit jeho svalový tonus.

Pro tyubaz: sorbitol, xylitol, mannitol, sulfátové minerální vody ("Essentuki" č. 17, "Naftusya", "Arzni", "Uvinskaya") se doporučuje následující cholekinetika. Léčivé bylinky s cholekinetickým účinkem jsou také předepsány: květiny imortelle, květiny z kukuřičného hedvábí, boky, tanya, horský popel, heřmánek, zlatá třešeň a poplatky za ně.

Potraviny podle věku, fyzioterapeutické cvičení tonického typu, fyzioterapeutické procedury, terapie vitaminem.

Prognóza je příznivá, přičemž sekundární DBT závisí na základním onemocnění gastrointestinálního traktu.

Akutní cholecystitida (cholecystocholangitida)

K81.0. Akutní cholecystitida.

Cholecystocholangitis - akutní infekční-zánětlivá léze stěny žlučníku a / nebo žlučových cest.

Mezi naléhavá chirurgická onemocnění břišní dutiny je akutní cholecystitida druhou pouze na Appen

ditsitu. Nemoc je zaznamenáván především v ekonomicky rozvinutých zemích, u dospívajících a dospělých.

Etiologie a patogeneze

Hlavními příčinami cholecystitidy jsou zánětlivé procesy způsobené různými mikroorganismy a narušení odtoku žluči. Stafylokoky, streptokoky, E. coli apod. Se vyskytují častěji v žlučníku. Červi (ascariasis, opisthorchiasis atd.) A invaze protozoálních (giardióz) hrají určitou roli. Infekce proniká do žlučníku následujícími způsoby:

• hematogenní - z obecného kruhu krve

systému společné jaterní tepny nebo z gastrointestinálního traktu

portální žíla a dále do jater;

• lymfogenní - přes spojení lymfatického systému jater a žlučníku s břišními orgány;

• enterogenní (vzestupně) - při poruše společného žlučovodu, funkční poruchu svěracího aparátu, když dochází k refluxu infikovaného duodenálního obsahu do žlučového traktu (obr. 7-3).

Obr. 7-3. Patogeneze akutní cholecystitidy

Kameny, excesy podlouhlého nebo komplikovaného cystického kanála, jeho zúžení a další abnormality ve vývoji žlučových cest vedou k narušení odtoku žluči. Na pozadí společnosti JCB se vyskytuje až 85-90% případů akutní cholecystitidy.

Kvůli anatomickému a fyziologickému spojení žlučových cest s vylučovacími kanálky pankreatu je možný vznik enzymatické cholecystitidy spojené s únikem pankreatické šťávy do žlučníku a poškozující účinek pankreatických enzymů na stěnách močového měchýře. Tyto formy cholecystitidy jsou zpravidla kombinovány s jevy akutní pankreatitidy.

Zánětlivý proces stěny žlučníku může být způsoben nejen mikroorganismy, ale také určitým složením potravin, alergických a autoimunitních procesů. Kompletní epitel je přeměněn na pohár a sliznice, které produkují velké množství hlenu. Válcový epitelium se zplošní, mikrovilly se ztrácejí, v důsledku čehož dochází k narušení absorpčních procesů.

Akutní cholecystitida se obvykle projevuje obrazem "akutního břicha", který vyžaduje okamžitou hospitalizaci. U dětí se kromě akutní a paroxysmální bolesti současně objevuje nevolnost, opakované zvracení s příměsí žluči, zvýšení tělesné teploty na 38,5-39,5 ° C a více. Symptomy peritoneálního podráždění jsou určovány zejména příznakem Shchetkin-Blumberg. V krvi, leukocytóze (12-20x109 / l), neutrofilie s posunem doleva, zvýšení ESR. V laboratorní studii je zjištěn nárůst enzymů, které jsou biochemickými markery cholestázy (alkalická fosfatáza, γ-glutamyltranspeptidáza, leucin aminopeptidáza atd.), Bílkoviny akutní fáze (CRP, prealbumin, haptoglobin atd.), Bilirubin.

Akutní cholangitida, která je závažným onemocněním, s pozdní diagnózou nebo iracionální léčbou, může být fatální. Charcotova triada je charakteristická: bolest, horečka, žlutá

ha; vysoké riziko selhání jater a ledvin, septický šok a kóma. Diagnostické testy jsou stejné jako u akutní cholecystitidy.

Pomocí ultrazvuku a CT určují dvojité zhušťování stěn žlučníku (obr. 7-4, a) a také žlučové cesty a jejich expanzi. Může se jednat o cholecystocholangitidu, neboť zánětlivý proces, neomezený na žlučník, se může rozšířit na žlučové cesty, včetně hlavní duodenální papilie (oddit). Výsledkem je narušení funkční aktivity žlučníku (ukládání žluče s následným vypouštěním). Podobná podmínka je indikována jako postižený nebo nefunkční žlučník.

Diagnostická laparoskopie, která je invazivní metodou, se používá pouze v nejtěžších případech (obr. 7-4, b). Absolutní indikace pro jeho realizaci je přítomnost zjevných klinických projevů akutní destruktivní cholecystitidy, kdy ultrazvuk neukázal žádné zánětlivé změny žlučníku.

Obr. 7-4. Akutní cholecystitida: a - ultrazvuk; b - laparoskopický obraz; in - makroskopický žlučník

Klasifikace akutní cholecystitidy je uvedena v tabulce. 7-3. Tabulka 7-3. Klasifikace akutní cholecystitidy

Hlavní morfologická forma akutní cholecystitidy je katarální, která se u některých dětí může přeměnit na flegmonální a gangrenózní (obr. 7-4, c), čímž se určuje potřeba chirurgické léčby.

Principy konzervativní léčby a následné sledování jsou popsány v části "Chronická cholecystitida".

Konzervativní léčba je použití širokospektrých antibiotik, detoxikační terapie. Pro úlevu od bolesti se doporučuje provést léčbu antispasmodikou, blokádou jádrového vaziva v játrech nebo blokádou novokainu perirenal podle Višnevského.

U pacientů s primárním atakem akutní cholecystitidy je chirurgie indikována pouze vývojem destruktivních procesů v žlučníku. Při rychlém dráždění zánětlivého procesu se chirurgická léčba katarální cholecystitidy neuskuteční.

Prognóza onemocnění u dětí je často příznivá. Periodické epizody akutní cholecystitidy vedou k chronické cholecystitidě.

K81.1. Chronická cholecystitida.

Chronická cholecystitida je chronické zánětlivé onemocnění stěny žlučníku doprovázené motorotonickými poruchami žlučových cest a změnami v biochemických vlastnostech žluči.

V pediatrické praxi je častější cholecystocholangitida, tj. Vedle žlučníku jsou žlučovody zapojeny do patologického procesu. Vysvětlení tendence k zobecnění gastrointestinálních lézí jsou anatomické a fyziologické rysy dětství, obecnost krevního zásobování a neuroendokrinní regulace zažívacích orgánů.

Etiologie a patogeneze

Pacienti mají hereditární anamnézu hepatobiliárních onemocnění. Onemocnění se objevuje na pozadí motorických poruch žlučníku, žlučové dyscholií a / nebo anomálií vrozených žlučových cest u dětí s narušenou imunologickou reaktivitou (obr. 7-5).

Akutní cholecystitida hraje roli v patogenezi chronické cholecystitidy. Endogenní Infekce dolního GI traktu, virové infekce (hepatitida, enteroviry, adenoviry), hlísty, prvoky napadení, plísňová infekce realizovat infekční zánět stěny žlučníku. Aseptické poškození stěny žlučníku může být způsobeno účinky žaludeční a pankreatické šťávy způsobené refluxem.

Giardia nežijí ve zdravém žlučníku. Žluč s cholecystitidou nemá antiprotozoální vlastnosti, proto může být Giardia umístěna na sliznici žlučníku a udržovat (v kombinaci s

Obr. 7-5. Patogeneze chronické cholecystitidy

mikroorganismy) zánět a dyskineze žlučníku.

Onemocnění se často vyskytuje v latentní (asymptomatické) formě. Poměrně dobře definovaný klinický obraz je přítomen pouze v období exacerbace, zahrnuje břišní pravostranné, toxické a dyspeptické syndromy.

Starší děti si stěžují na bolesti břicha, lokalizované v pravém hypochondriu, někdy i pocit hořkosti v ústech, který je spojen s příjmem tuku, smažený, bohatý na extraktivní látky a koření. Někdy psycho-emocionální stres, fyzická aktivita způsobuje bolesti. Při palpacích může dojít k mírnému, poměrně stabilnímu zvětšení jater, k pozitivním cystickým příznakům. V období exacerbace se vždy vyskytují jevy nespecifické intoxikace: slabost, bolest hlavy, nízká horečka, vegetativní a psychoemotická nestabilita. V případě rozšíření patologického procesu v jaterním parenchymu (hepatocholecystitis) může být zjištěna přechodná subiktericita sklera. Dyspeptické poruchy, jako je nevolnost, zvracení, pálení, ztráta chuti k jídlu a nestabilní stolice jsou časté.

Následující ultrazvuková kritéria jsou důležitá při diagnostice onemocnění:

• zhrubnutí a zhutnění stěny žlučníku více než 2 mm (obr. 7-6, a);

• zvýšení velikosti žlučníku o více než 5 mm od horní hranice věkové normy;

• přítomnost odstínu ze stěn žlučníku;

Při dvanácterním zvuku se zjišťují dyskinetické změny v kombinaci se změnami v biochemii.

žlučové vlastnosti žluči (dyscholium) a uvolňování patogenní a podmíněně patogenní mikroflóry při bakteriologickém vyšetření žluče. V biochemických vzorcích jater jsou středně výrazné známky cholestázy (zvýšení cholesterolu, β-lipoproteinů,

Rentgenové vyšetření (cholecystography, retrográdní cholangiopancreatography), protože jejich invazivity, vydrž přísných podmínek (v případě, že je třeba vyjasnit anatomické vady diagnostikovat kameny). Hlavní diagnostickou metodou v dětství je ultrazvuk (viz obr. 7-6, a).

Obr. 7-6. Chronická cholecystitida: a - ultrazvuková diagnostika; b - histologický obraz (obarvený hematoxylinemosinem, x 50)

Zřetelné zhrubnutí stěn žlučovodů v důsledku proliferace pojivové tkáně a mírné zánětlivé infiltrace ve stěně potrubí a okolních tkáních (obr. 7-6, b).

Diferenciální diagnostika akutní a chronické cholecystitis prováděny s dalšími gastroduodenálních onemocnění, DBT, hepatitida, chronická pankreatitida, zánět slepého střeva, perforovaný duodenální vřed, pravým pneumonie, pleuritidy, subdiaphragmatic absces, infarkt myokardu.

Ústavní léčba během exacerbace: opačná lůžka s postupným zvyšováním motorické aktivity, protože hypokinéza přispívá ke stagnaci žluči. Během období výrazných příznaků exacerbace cholecystitidy pijte spoustu tekutin, ale nezapomeňte, že minerální voda je kontraindikovaná!

Uvádí se intramuskulární podání antispasmodických léků: papaverin, drotaverin (no-shpa *), analgin (baralgin *); 0,1% roztok atropinu * ústní (1 kapku za rok na příjem) nebo extrakt belladonky * (1 mg za rok na příjem) je účinný při zastavení biliární kolik. Antispasmodikum s m-anticholinergním účinkem pinaveria bromidu (dittell *) se doporučuje dětem nejdříve 12 let a mladistvým 50 mg 3krát denně, které jsou dostupné v potahovaných tabletách číslo 20. V případě syndromu bolesti je tramadol předepsán (tramal *, tramalgin *) v kapkách nebo parenterálně.

Indikace pro léčbu antibiotiky jsou příznaky bakteriální toxoidózy. Přiřaďte široké spektrum antibiotik: ampioks *, gentamicin, cefalosporiny. Těžká nemoc vyžaduje

III generace cefalosporinů a aminoglykosidů. Zásobní léčivé přípravky zahrnují ciprofloxacin (cipromed *, cyprobay *), ofloxacin. Průběh léčby je 10 dní. Doporučte současně používání probiotik. Bez popření možnosti Giardia cholecystitis se doporučují protivolymbliozní léky.

Indikace pro parenterální infúzní terapii jsou nemožnost orální rehydrataci, výrazná infekční toxicita, nevolnost, zvracení. Také předepsaná léčba detoxikace a rehydratace.

Choleretické léky jsou uvedeny v období počáteční remisie, s přihlédnutím k typu dyskineze žlučníku (viz "Dysfunkční poruchy žlučových cest").

Holosas * ve formě sirupu v lahvičkách o objemu 250 ml pro děti ve věku 1-3 let je předepsáno 2,5 ml (1/2 lžičky), 3-7 let - při 5 ml (1 lžička), 7-10 roky - 10 ml (1 dezertní lžička), 11-14 let - 15 ml (1 polévková lžíce) 2-3krát denně. Cholagol * v lahvičkách o objemu 10 ml je předepsán dětem od 12 let na 5-20 kapkách 3krát denně.

Doporučujeme přípravky s ursodeoxycholovou kyselinou (viz. "Gallstone disease").

V akutním období předepište vitamíny A, C, B1, In2, PP; v období zotavení -5, In6, In12, In15, E.

Fyzikální terapie, fytoterapie, minerální vody s nízkou mineralizací jsou předepsány v období poklesu akutních projevů.

Fyzická terapie zlepšuje tok žluči, a proto je důležitou součástí prevence nemoci. Současně je pacientům zakázán nadměrný fyzický námah a velmi náhlé pohyby, třes a nošení závaží.

Pacienti s chronickou cholecystitidou, DBT nebo po epizodě akutní cholecystitidy jsou z dispensary odstraněni.

pozorování po 3 letech přetrvávající klinické a laboratorní remise.

Kritériem pro obnovu je absence známky poškození žlučníku ultrazvukem hepatobiliárního systému.

Během sledovaného období by dítě mělo vyšetřit alespoň 2krát ročně gastroenterolog, otorinolaryngolog a zubní lékař. Léčba sanatoria-resort se provádí v podmínkách domácích klimatických sanatorií (Truskavets, Morshyn atd.), A to nejdříve po 3 měsících po exacerbaci.

Prognóza je příznivá nebo přechod na JCB.

K80.0. Žlučové kameny s akutní cholecystitidou. K80.1. Žlučníkové kameny s jinou cholecystitidou. K80.4. Kameny žlučovodu s cholecystitidou.

Onemocnění žlučníku je onemocnění charakterizované narušením stability komplexu bílkoviny a lipidů v žluči s tvorbou žaludku v žlučníku a / nebo žlučových cestách, doprovázené nepřetržitým recidivujícím pomalým zánětlivým procesem, jehož výsledkem je sklerosa a degenerace žlučníku.

JCB je jednou z nejčastějších onemocnění lidí.

U dětí je prevalence cholelitiázy 0,1 až 5%. Žlučový kámen onemocnění je častější u školních dětí a mladistvých, je poměr mezi chlapci a dívkami takto: v předškolním věku - 2: 1, ve věku 7-9 let - 1: 1, 10-12 let - 1: 2 a dospívajících - 1: 3 nebo 1: 4. Zvýšení výskytu u dívek je spojené s hyperprogestem. Poslední faktor je základem žlučových kamenů, které se vyskytují u těhotných žen.

Etiologie a patogeneze

GSD je považována za geneticky způsobilo zvýšení tvorby těla 3-hydroxid-3-methylglutaryl-koenzym A reduktázy s přítomností specifických HLA markery onemocnění (B12 a B18). Tento enzym reguluje syntézu cholesterolu v těle.

Riziko tvorby žlučových kamenů je 2-4krát vyšší u osob, jejichž příbuzní mají žlučové kameny, častěji u osob s krevní skupinou B (III).

Cholelitiáza u dospělých i dětí je multifaktoriální onemocnění. Více než polovina dětí (53-62%) žlučových kamenů se vyskytuje na pozadí anomálií vývoje žlučových cest, včetně intrahepatálních žlučových cest. Mezi metabolickými poruchami u dětí s žlučovými kameny se častěji pozoruje alimentárně-konstituční obezita, dysmetabolická nefropatie atd. Rizikové faktory a patogeneze žlučových kamenů jsou uvedeny na obr. 7-7.

Obr. 7-7. Patogeneze JCB

Normální žluč vylučovaná hepatocyty v množství 500-1000 ml denně je komplexní koloidní roztok. Obvykle se cholesterol nerozpouští ve vodném prostředí a vylučuje se z jater jako smíšené micely (ve spojení s žlučovými kyselinami a fosfolipidy).

Kameny žlučníku jsou tvořeny z hlavních prvků žluči. Existují cholesterol, pigment a smíšené kameny (tabulka 7-4).

Tabulka 7-4. Typy žlučových kamenů

Kalkulus sestávající z jedné složky je poměrně vzácný.

Velká většina kamenů má smíšené složení s obsahem cholesterolu převyšujícím 90%, 2-3% vápenatých solí a 3-5% pigmentů. Bilirubin je obvykle umístěn ve formě malého jádra ve středu kalkulu.

Kameny s převahou pigmentů často obsahují významnou směs vápenných solí, které se také nazývají pigmentové vápno.

Podmíněně existují dva typy tvorby kamenů v žlučových cestách:

• primární - v nezměněném žlučovém traktu, které se vždy tvoří v žlučníku;

• sekundární - výsledek cholestázy a související infekce žlučového systému, může být v žlučových cestách, včetně intrahepatálních.

Při vzniku rizikových faktorů kameny, jejichž růst je 3-5 mm za rok a v některých případech více. Při formování JCB jsou důležité psychosomatické a autonomní poruchy (často hypersympatickoonie).

Na kartě. 7-5 ukazuje klasifikaci JCB.

Tabulka 7-5. Klasifikace ZhKB (Ilchenko AA, 2002)

Klinický obraz JCB je rozmanitý, u dětí, stejně jako u dospělých, lze rozlišit několik variant klinického průběhu:

• latentní kurz (asymptomatická forma);

• bolestivá forma s typickou biliární kolikou;

• pod rouškou jiných nemocí.

Asi 80% pacientů s žlučovými kameny se nestěžuje, v některých případech je choroba doprovázena různými dyspeptickými poruchami. Útoky žlučové kolika jsou obvykle spojeny s chybou ve stravě a vyvíjejí se po těžkém jídle mastných, smažených nebo kořeněných potravin. Syndrom bolesti závisí na umístění kamenů (obr. 7-8, a), jejich velikosti a pohyblivosti (obr. 7-8, b).

Obr. 7-8. Žlučník: a - oblast anatomie a bolesti; b - druhy kamení

U dětí s kalcií na dně žlučníku se častěji pozoruje asymptomatický průběh onemocnění, zatímco pokud jsou přítomny v těle a krku žlučníku, pozorují se akutní bolesti v brzké době, spojené s nevolností a zvracením. Když kameny vstupují do společného žlučovodu, vzniká klinický obraz akutního břicha. Existuje závislost povahy klinického obrazu na zvláštnostech vegetativního nervového systému. U vagotonických onemocnění dochází k záchvatům akutní bolesti, zatímco u dětí s sympatikotonií dochází k dlouhému průběhu onemocnění s převahou nudné, bolestivé bolesti.

Zvláště pozoruhodné jsou děti s bolestivou formou, u nichž nástup akutního břicha připomíná biliární koliku z hlediska povahy klinických projevů. Ve většině případů je tento záchvat doprovázen reflexním zvracením, ve vzácných případech - ikterickou sklerou a kůží, bělené stolice. Nicméně žloutenka není charakteristická pro cholelitiázu. Pokud se zdá, lze předpokládat porušení průchodu žluči as současnou přítomností acholických výkalů a tmavé moče - mechanické žloutenky. Útoky typické žlučové koliky se vyskytují u 5-7% dětí s JCB.

Bolest různého stupně závažnosti je doprovázena emočními a psychickými poruchami (obr. 7-9). V každém dalším kole se rozšiřují interakce mezi nocicepcí (organická složka bolesti), pocity (záznam CNS), zkušenost (bolesti) a bolestivé chování.

Optimální způsob diagnózy - ultrazvuk jater, slinivky břišní, žlučníku a žlučových cest, přes které vykazují žlučové kameny (Obrázek 7-10, a.), Nebo potrubí, jakož i změnou velikosti a struktury jater a slinivky břišní parenchymu, průměr žlučovodů, stěn žlučníku (obr. 7-10, b), porušení jeho kontraktility.

Obr. 7-9. Úrovně organizace a žebříček bolesti

Pro společnost JCB se vyznačují následujícími změnami laboratorních parametrů:

• hyperbilirubinemie, hypercholesterolemie, zvýšená aktivita alkalické fosfatázy, γ-glutamyltranspeptidázy;

• při analýze moči s úplným zablokováním kanálků - pigmenty žluči;

• výkaly vyčištěné nebo lehké (acholichny). Retrogradní cholecystografie pankreatu se provádí

výjimky z porušování průchodnosti papily Vater a žlučovodů. Intravenózní cholecystografie umožňuje zjistit porušení koncentrace a motorických funkcí žlučníku, jeho deformaci, počet v žlučníku a duktálním systému. CT se používá jako dodatečná metoda k posouzení stavu tkání kolem žlučníku a žlučových cest, stejně jako k detekci kalcifikace v žlučových kamenech (obr. 7-10, c), častěji u dospělých při rozhodování o problematice litolytické terapie.

Makroskopicky u jednoho pacienta v žlučovém traktu mohou existovat betony s různým chemickým složením a strukturou. Velikost kamenů se značně liší. Někdy jsou jemný písek s částicemi menší než 1 mm, zatímco v jiných případech kámen může zabírat celou dutinu zvýšení velikosti žlučníku a mít hmotnost 60-80, ve formě žlučových kamenů také různé: sférické, vejčitého, polyhedrální (faseta), barel ve tvaru šrotu, atd. (viz obr. 7-8, b; 7-10, a, c).

Diferenciální diagnostika bolestí v cholelitiázy strávit s akutním zánětem slepého střeva, strangulated hiátová kýla, vředy žaludku a dvanáctníku, volvulus střev, střevní obstrukce, onemocnění močového ústrojí (pyelonefritida, cystitida, urolitiázy, atd), Girls - s gynekologickým onemocněním ( adnexitida, torza vaječníků atd.). U bolestivých a dyspeptických syndromů se diferenciální diagnostika provádí s dalšími onemocněními žlučového systému, hepatitidou, chronickou pankreatitidou apod. Cholelitiáza je odlišná od esofagitidy, gastritidy, gastroduodenitidy, chronické pankreatitidy, chronické obstrukce duodena atd.

Při exacerbaci JCB, projevující se bolestí a závažnými dyspeptickými poruchami, je indikována hospitalizace. Fyzická terapie je předepsána s přihlédnutím k závažnosti onemocnění. V nemocničním prostředí se doporučuje jemný pohyb po dobu 5-7 dní. V tomto režimu zajišťuje procházky na čerstvém vzduchu, na palubě a další sedavé hry. Tónický režim pohybu je hlavní, ke kterému jsou děti převezeny od 6. do 8. dne pobytu v nemocnici. Hry bez prvků soutěže, kulečník, stolní tenis, procházky jsou povoleny.

Snad bez dalšího gastrointestinálního onemocnění není strava tak důležitá jako u GIB. V případě latentního, asymptomatického, kamenického přenosu postačí dodržovat dietní doporučení.

Zásady léčby drogami:

• zlepšení toku žluči;

• protizánětlivá terapie;

• korekce metabolických poruch. Indikace pro konzervativní léčbu:

• objem kamenů není větší než polovina žlučníku;

• fungující žlučník. Konzervativní metody jsou ukázány ve fázi I onemocnění,

u některých pacientů je lze aplikovat v II. stupni vzniklých žlučových kamenů.

Když syndrom bolesti podávány léky, které mají spasmolytický účinek: Belladonna deriváty, Metamizol, sodný (Baralginum *), aminofylin (aminofylin *), atropin, Nospanum *, papaverin, pinaverium bromid (ditsetel *). Doporučuje se zablokovat kruhové vazivo jater. V případě syndromu silné bolesti je tramadol (tramal *, tramalgin *) předepsán v kapkách nebo parenterálně. Přípravek Tramal * v injekci je kontraindikován po dobu až 1 roku, v / m je lék předepsán dětem do 14 let ve věku RD 1-2 mg / kg, denní dávka - 4 mg / kg, děti starší 14 let - v RD 50-100 mg, denní dávka - 400 mg (1 ml ampule obsahuje 50 mg účinné látky, 2 ml ampule - 100 mg); Pro vnitřní použití v kapslích, tabletách, kapkách je určen pro děti od 14 let.

Přípravky ursodeoxycholové kyseliny: Urdoxalk *, Ursofalk *, Ursosan * v perorální suspenzi jsou předepsány malým dětem av kapslích od 6 let, denní dávka 10 mg / kg, průběh léčby je 3-6-12 měsíců. Pro prevenci přeměny kamenů se doporučuje lék užívat několik měsíců poté, co byly kameny rozpuštěny.

U pacientů je vhodné přidávat léky chenodeoxycholové kyseliny a nahradit je 1/3 denní dávky léků ursodeoxycholové kyseliny. To je odůvodněno různými mechanismy působení žlučových kyselin, proto jejich kombinované použití je účinnější než monoterapie. Lék obsahuje extrakt z kouřového léčivého přípravku, který má choleretický a antispazmodický účinek a výtažek z plodu plstnatého, který zlepšuje funkci hepatocytů. Henox *, henofalk *, xenokol * jsou předepisovány perorálně v dávce 15 mg / kg / den, maximální denní dávka je 1,5 g. Průběh léčby je od 3 měsíců

až 2-3 roky. Při zachování stejné velikosti kamenů po dobu 6 měsíců je pokračování léčby nevhodné. Po úspěšné léčbě u pacientů s výraznou predispozicí vůči JCB se doporučuje profylaktické podávání každé 3 měsíce, aby přípravek Ursofalk * užíval 250 mg / den po dobu jednoho měsíce. Při kombinační léčbě s ursodeoxycholovou kyselinou jsou obě léky předepsány v dávce 7-8 mg / kg jednou večer.

Choleretické a hepatoprotektivní léky pravděpodobněji doporučují remisii. Hepabene * předepsané 1 kapsle 3krát denně, s výraznou bolestí přidá 1 kapsli v noci. Průběh léčby je 1-3 měsíce.

Léčba ve fázi tvorby žlučových kamenů. Asi 30% pacientů může být podrobeno litholytické terapii. Předepisuje se v případech, kdy jsou jiné typy léčby pro pacienty kontraindikovány, stejně jako při absenci souhlasu pacienta s operací. Léčba je úspěšnější s časnou detekcí žlučových kamenů a mnohem méně často s dlouhou historií onemocnění v důsledku kalcifikace kamenů. Kontraindikace této terapie jsou pigment, cholesterol kameny s vysokým obsahem vápenatých solí, kameny s průměrem větším než 10 mm, kámen, celkový objem více než 1 / 4-1 / 3 objemu žlučníku, stejně jako funkce porušení žlučníku.

Extrakorporální litotripsie šokových vln (vzdálené drcení kamene) je založena na generování rázové vlny. V tomto případě je kámen roztříštěný nebo se přemění na písek a je tak odstraněn z žlučníku. U dětí se metoda používá jen zřídka, pouze jako přípravná fáze pro následnou perorální litholytickou terapii s jedním nebo více kameny s cholesterolem o průměru až 20 mm a při absenci morfologických změn v stěně žlučníku.

V případě kontaktní litholýzy (rozpouštění) žlučových kamenů se rozpouštědlo aplikuje přímo do žlučníku nebo do žlučovodů. Metoda je alternativní u pacientů s vysokým operačním rizikem av zahraničí se stává běžnějším. Pouze cholesterolové kameny procházejí rozpouštěním a velikost a počet kamenů nemá zásadní význam. Estery methyl-terciárního butylu se používají k rozpuštění žlučových kamenů a propionátové estery se používají k rozpouštění kamenů v žlučových kanálech.

V kroku chronická recidivující calculouse cholecystitida hlavní léčby je chirurgický zákrok (v nepřítomnosti kontraindikací), která spočívá v odstranění žlučník spolu s kameny (cholecystektomie), nebo že se používá mnohem méně často, pouze kameny močového měchýře (holetsistolitotomiya).

Absolutní indikace pro chirurgické zákroky jsou malformace žlučových cest, dysfunkce žlučníku, mnohočetné mobilní kameny, choledocholitiáza, perzistující zánětlivý proces v žlučníku.

Indikace pro operaci závisí na věku dítěte.

Děti do 3 let s JCB doporučují konzervativní léčbu kyselinou ursodeoxycholovou. U opakujících se bolestí břicha se provádí cholecystektomie.

Ve věku 3 až 12 let se provádí plánovaná operace u všech dětí s JCB bez ohledu na trvání onemocnění, klinickou formu, velikost a polohu žlučových kamenů. Cholecystektomie v tomto věku je patogeneticky odůvodněna: odstranění orgánu obvykle nevede ke zhoršení funkční kapacity jater a žlučových cest a syndrom postcholecystektomie se zřídka rozvíjí.

U dětí ve věku od 12 do 15 let by měla být preferována konzervativní léčba. Chirurgický zákrok se provádí pouze z naléhavých důvodů. Během období neuroendokrinního přizpůsobení je možné selhání kompenzačních mechanismů a projev geneticky podmíněných onemocnění. Existuje rychlá (během 1-2 měsíců) trávení-ústavní obezita, rozvoj hypertenze, exacerbace pyelonefritidy, výskyt intersticiální nefritidy na pozadí dysmetabolické nefropatie, apod.

Existují šetřící chirurgické zákroky, které zahrnují endoskopické operace a operace vyžadující standardní laparotomii.

Laparoskopická cholelitotomie - odstranění kamenů z žlučníku - se provádí extrémně zřídka kvůli pravděpodobnosti opakování tvorby kamenů v rané fázi (od 7

až 34%) a později (za 3-5 let, 88% případů).

Laparoskopická cholecystektomie může vyléčit 95% dětí s žlučovými kameny.

Během remise děti nevykazují žádné stížnosti a jsou považovány za zdravé. Přesto je třeba pro ně vytvořit optimální denní režim. Stravování by mělo být regulováno bez významných přerušení. Přetížení audiovizuálních informací není povoleno. Zvláštní význam má vytvoření klidné a dobrotivé atmosféry v rodině. Fyzická aktivita, včetně sportu, omezení. To je způsobeno skutečností, že když otřesete tělo, jako je běh, skákání, náhlé pohyby, můžete pohybovat kameny v žlučovém traktu, což vede k bolesti břicha a biliární kolika.

Používání minerálních vod, tepelných postupů (parafínové lázně, bahenní terapie), cholekinetiky je v JCB kontraindikováno, protože kromě antispazmických a protizánětlivých účinků se stimuluje sekrece žluči, což může způsobit invazi kalkulu a obstrukci žlučových cest.

Prognóza společnosti JCB může být příznivá. Správně provedená léčba a preventivní opatření umožňují dosáhnout úplné obnovy zdraví a kvality života dítěte. Výsledkem může být akutní cholecystitida, pankreatitida, Miritsiův syndrom (rozpad kamene na krk žlučníku s následným rozvojem zánětlivého procesu). Chronická cévní cholecystitida se postupně rozvíjí ve formě primární chronické formy. Dropty žlučníku se vyskytují, když je kámen zablokován v cystickém kanálu a je doprovázen akumulací průhledného obsahu v dutině močového měchýře s hlenem. Přístup infekce ohrožuje vývoj empyému žlučníku.


Více Články O Játra

Cirhóza

Co dělá krevní test na vyšetření jater

Játra provádí neutralizační syntézu proteinů a další funkce. S jejím onemocněním se její aktivita mění. Když je část hepatocytů (jaterních buněk) zničena, enzymy obsažené v nich vstupují do krve.
Cirhóza

Biliární dyskineze: jak léčit různé formy onemocnění u dětí

Biliární dyskineze u dětí (ve zkratce DZHVP) - funkční porucha v důsledku čehož zlomené tvorbu a sekreci žluče, a stagnace probíhá obsah žlučníku.